在日常的學習、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢？下面是小編幫大家整理的優質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

醫院請假條和診斷證明篇一

您好！

鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日時至日時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。在請假期間，本人發生任何意外情況均與永春博愛醫院無關，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。

特此申請。

患者本人（簽名+指模）：

科病區同意醫生：

20xx年xx月xx日

醫院請假條和診斷證明篇二

患者 性別 年齡 科別 床號 住院號

請假外出事由： ；外出去向： 外出時間月日分

預計回院時間日分 可聯系電話： 實際回院時間 年 月 日 時 分

醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。 本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話xxxxxxxx，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名：

與患者關系

聯系電話

值班醫師：

護士簽名：

時間： 年 月 日 時 分

醫院請假條和診斷證明篇三

請 假 條

醫院領導：

本人系 科室員工 。因 原因需請

假 天。時間：自 年 月 日至 年 月 日。

懇請批準。

請假人： 年 月 日

科室主任簽名及意見：

醫院領導簽名及意見：

請 假 條

醫院領導：

本人系 科室員工 。因 原因需請

假 天。時間：自 年 月 日至 年 月 日。

懇請批準。

請假人： 年 月 日

科室主任簽名及意見：

醫院領導簽名及意見：

醫院請假條和診斷證明篇四

尊敬的xx：

我是xx科，患者xxx，住院xx號，因個人原因要求請假，離院后發生一切意外與院方無關，后果自負。

離院時間：xx年x月xx日x時xx分

患者簽名：

患者家屬簽名：

醫護人員簽名：

返院時間：xx年x月xx日x時xx分