在人們越來越相信法律的社會中，合同起到的作用越來越大，它可以保護民事法律關系。相信很多朋友都對擬合同感到非常苦惱吧。下面我就給大家講一講優秀的合同該怎么寫，我們一起來了解一下吧。

弱電工程承包合同 弱電工程合作協議合同篇一

乙方：

本協議由甲乙雙方磋商同意，甲方為確保弱電智能化系統設備正常使用，委托乙方負責現有弱電智能化系統及周邊設備的維修與保養，經雙方友好協商特簽訂如下維護合約：

一、合同期限:

合同期限自____年____月____日至____年____月____日止，合同期滿后，雙方可選擇續約或自然解除合約：

二、服務內容

弱電系統設備定期保養、故障排除,維修保養清單見附件;

三、服務要求

1、乙方為保障甲方弱電系統的正常運轉，乙方將指定技術人員為甲方服務。

2、乙方接到甲方設備故障通知24小時內(特殊情況除外)趕到甲方公司盡快排除故障;

3、當甲方系統故障需要更換時，乙方應以最低市場價提供配置，并負責安裝;

4、乙方在合同期間內，定期(每月最少提供兩次)上門進行保養維護及優化作業

5、若合同以外通知的特殊作業(如新增點位，新增布線)等由乙方另行報價。

6、乙方在維護過程中更換設備單次所需配件總價金額未超過100元由乙方負責支付，如在維護過程中更換設備配件單次金額超出100元由甲方另行支付。

四、維護費用：

甲方弱電系統需維護項目有：監控系統、會議系統、背景音樂系統、停車場管理系統、ups系統、防雷系統，詳細清單見附件;綜合以上資訊，經甲乙雙方協商同意，乙方每月向甲方收取維護費_(6500.00)陸仟伍佰元整_ __元，周期為12個月，共計 柒萬捌仟園整(78000.00 ) 元。

五、支付方式：

維護費乙方按半年方式收取：合同簽訂后十天內支付總款項的50%即(36000.00元)叁萬陸仟元整 元合同到期后十天內支付總款項的50%即 (36000.00元)叁萬陸仟元。

六、雙方責任

(1)甲方責任

1、硬件或軟件發生故障時，甲方應及時通知已方。

2、甲方不得隨意拆卸及改變設備的其他連接，不得由第三方介入本合同內的服務;

3、甲方不得要求乙方在服務過程當中提供違法服務;

4、維護過程中，甲方有重要數據需要保存或處理，應先告之乙方，否則乙方因不知情造成重要數據丟失等不承擔任何責任，由甲方自己承擔。但乙方應盡力為甲方損失的數據或設備進行維修或恢復;如是由于乙方的原因造成甲方設備或數據損壞應由乙方負責維修或恢復，所需費用由乙方承擔。

(2)乙方責任

1、乙方在維護過程中為甲方的商業數據保密，不可泄露第三方知道;

2、乙方在維護過程中需滿足甲方的正當要求，保障弱電系統及其他相關設備的正常運行。

七、其他事項

本合同一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等的法律效力，自雙方簽字蓋章后生效。任何一方不得擅自變更或取消。單方面解除或變更本合同承擔全部相關責任。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

弱電工程承包合同 弱電工程合作協議合同篇二

（以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

根據《中華人民共和國合同法》、布線設計施工下列標準：

-iso11801 國際建筑通用布線標準

-ieee 100 base-t 100兆以太網

-ccitt isdn 綜合業務數據網絡標準

-ieee 802.3 10base-t 光纖分布數據接口(fddi)標準

-ieee 802.5 token ring 網絡標準

同時滿足下列安裝與設計規范

h 中國民用建筑電氣設計規范(jgj/t16-92)

h 智能建筑設計標準(ebd-03-95)

h 工業企業通信設計規范(cecs 09：89)

h 建筑與建筑群綜合布線系統工程設計規范(cecs 72：97)

h 建筑與建筑群綜合布線系統工程施工及驗收規范(cecs 72：97)

以及其他有關法律法規規定的原則，為保護雙方的合法權益，結合本弱電工程的具體情況，雙方達成如下協議，共同遵守。

一、概況

1.甲方弱電工程系合法使用。

乙方為本市經工商行政管理機關核準登記并經有關部門審定具有弱電工程承包的相關《資質證書》的企業法人。

2.弱電施工地點：________區(縣)________路________號。

3.弱電工程實施內容：詳見附件一《弱電工程實施內容表》。

4.承包方式：________(包工包料、清包工、部分承包)。

5.總價款：￥______元，大寫(人民幣)：__________________

其中：

材料費：____________________，人工費：____________________

管理費：____________________，設計費：____________________

垃圾清運費：____________________，稅金(3.41%)：____________________

其他費用：____________________

經雙方認可，變更施工內容，變更部分的工程款按實另計。

6.工期：自________年________月________日開工，至________年________月________日竣工，________工期 ________天。

二、關于材料供應的約定：

1.甲方提供的弱電布線材料：詳見附件二《甲方提供弱電布線材料、設備表》。

本工程甲方負責采購供應的材料、設備，應為符合設計要求的合格產品，并應按時供應到現場，乙方應辦理驗收手續。如甲方供應的材料、設備發生質量問題或規格差異，乙方應及時向甲方書面提出，甲方仍表示使用的，由此造成工程損失的，責任由甲方承擔。甲方供應的材料抵現場后，經乙方驗收，由乙方負責保管，乙方可收取甲方提供材料價款保管費，費率由雙方約定，由于保管不當造成的損失，由乙方負責賠償。

2.乙方提供的材料：詳見附件三《主弱電布線材料報價單》。

3.乙方對甲方采購的弱電布線材料、設備，均應用于本合同規定的弱電工程，非經甲方

4.乙方供應的材料、設備，如不符合質量要求或規格有差異，應禁止使用。如已使用，對工程造成的損失由乙方負責。如乙方提供的材料、設備系為偽劣商品，應按材料、設備價款的雙倍補償給甲方。

三、關于工程質量及驗收的約定

1.本工程執行 建筑與建筑群綜合布線系統工程施工及驗收規范(cecs 72：97)和智能建筑設計標準(ebd-03-95)的其它同類標準、質量評定驗收標準。

2.本工程由____ ____方設計，施工方案。

3.甲方提供的材料、設備質量不合格而影響工程質量，其返工費由甲方承擔，工期順延。

4.由于乙方原因造成質量事故，其返工費用由乙方承擔，工期不變。

5.在施工過程中，甲方提出設計修改意見及增減工程項目時須提前與乙方聯系，在簽訂《工程項目變更單》(詳見附件四)后，方能進行該項目的施工，由此影響竣工日期，甲、乙雙方商定。凡甲方私自與工人商定更改施工內容所引起的一切后果，甲方自負，給乙方造成損失的，甲方應予賠償。

6.工程驗收

甲、乙雙方應及時辦理隱蔽工程和中間工程的檢查與驗收手續，甲方不能按預約規定日期參加驗收，由乙方組織人員進行驗收，甲方應予承認。事后，若甲方要求復驗，乙方應按要求辦理復驗。若復驗合格，其復驗及返工費用由甲方承擔，工期也予順延。

7.工程竣工：乙方應提前三天通知甲方驗收，甲方應自接到通知三日內組織驗收，并辦理驗收移交手續(詳見附件五《工程質量驗收單》)。如甲方在規定時間內不能組織驗收須及時通知乙方，另定驗收日期。如通過竣工驗收，甲方應承認原竣工日期，并承擔乙方的看管費用和其他相關費用。

四、有關安全生產和防火的約定

甲方提供的施工圖紙或做法說明及施工場地應符合防火、防事故的要求，主要包括電氣線路、高空作業、水和其它管道暢通、合格。乙方在施工中應采取必要的安全防護和消防措施，保障作業人員及企業辦公人員的安全，防止企業辦公設備的毀壞等事故發生。如遇上述情況發生，屬甲方責任的，甲方負責和賠償;屬于乙方責任的，乙方負責修復和賠償。

五、關于工程價款及結算的約定

1.工程款付款方式列下表：

付款時間 付款百分比 金 額

對預算設計認可簽訂合同之日 1000元，第二次付款時扣除

合同簽訂后 開工前二至五天 30% 元

施工過程中 工程材料到現場或工期進度過半 30% 元

竣工驗收 當天 35% 元

竣工驗收后 一個月內 5% 元

增加工程項目 簽訂項目變更表后兩天內 100% 元

2、工程結算：詳見附件六《工程結算單》。

工程保修期壹年。須工程款全部結清，甲、乙雙方方能簽訂《工程保修單》

(詳見 附件七)，保修期從竣工驗收簽章之日起算。

雙方款項往來，均應出具收據，施工結束須開具發票。

六、其它事項

甲方工作：

(1)甲方應在開工前________天，向乙方提供經物業管理部門認可或上級主管弱電部門的施工圖紙或做法說明____份，并向乙方進行現場交底。全部騰空或部分騰空施工現場，清除影響施工的障礙物。對只能部分騰空的施工現場中所滯留的設備、物件等應采取保護措施。向乙方提供施工需用的電，鑰匙等必備條件，并說明使用注意事項。

(2)做好施工中臨時性使用公用部位操作以及產生其他工作人員關系等的協調工作。

(3)如確實需要拆改原建筑物結構或設計管線，負責到所在地房管部門或物業管理部門辦理相應審批手續，并承擔有關費用。

乙方工作：

(1)參加甲方組織的施工圖紙或做法說明的現場交底。

(2)指派__________為乙方駐工地代表，負責合同履行。按要求組織施工，保質、保量、按期完成施工任務，解決由乙方負責的各項事宜，對其行為乙方應予認可。如更換人員，乙方應及時書面通知甲方。

(3)未經甲方同意和所在地房管或物業管理部門批準，不得隨意拆改各種共用設備管線及原有建筑承重結構。

七、違約責任

1.由于甲方原因導致延期開工或中途停工，甲方應補償乙方因停工、窩工所造成的損失，每停工或窩工一天，甲方付乙方________元;甲方未按合同的約定付款的，每逾期一天，按逾期未付款的________%________支付違約金。

2.由于乙方原因逾期竣工的，每逾期一天，乙方按甲方已付款的________ %向甲方支付違約金。

3.甲方未辦理有關手續，強行要求乙方拆改原有共用設備管線及建筑承重結構，由此發生的損失或事故(包括罰款)由甲方負責并承擔責任。

4.乙方擅自拆改共用設備管線或原有建筑承重結構，由此發生的損失或事故(包括罰款)，由乙方負責并承擔責任。

八、糾紛處理方式

1.因工程質量雙方發生爭議時，憑本合同文本和工程承包企業開具的統一發票，可向 市智能建筑協會調解，也可向所在區、縣建設行政主管部門或消費者協會投訴。

2.當事人不愿通過協商、調解解決，或協商、調解解決不成時，可以按照本合同約定向市仲裁委員會申請仲裁人民法院提起訴訟

九、合同的變更和解除

合同經雙方簽字生效后，雙方必須嚴格遵守。任何一方需變更合同內容，應經協商一致后，重新簽訂補充協議。如要終止合同，提出終止合同一方，要以書面形式提出，應按合同總價款_____%支付違約金，并辦理終止合同手續。

施工過程中任何一方提出終止合同，須向另一方以書面形式提出，經雙方同意辦理清算手續，訂立終止合同協議，可視為本合同解除。

十、其它約定

十一、本合同一式 份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。合同附件為本合同的組成部分。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

弱電工程承包合同 弱電工程合作協議合同篇三

甲方：

乙方：

*公司(以下簡稱甲方)特委托(以下簡稱乙方)為新辦公樓提供有關廚房設備之工程設計及相關文件編制等工作，具體工作如下：

一.涉及范圍包括：

員工餐廚房(約800平米)

二.平面圖紙設計階段：

1.平面流程路徑布置圖

根據甲方提供之各樓層平面圖紙及就餐需求，乙方編制一份初步平面流程布置圖，提供餐飲 區域位置，并標示流程走向路徑。

2.乙方與甲方、管理公司、設計團隊(包括室內設計師)進行設計研討，詳細評審個餐飲區域之平面流程布置圖，并得到甲方確認。

3.乙方將按比例(1：100)編制設備平面布置圖。此設備平面布置圖包括設備標識、設備編號、設備名稱。(圖紙將采用cad設計軟件編制)

4.平面圖紙設計階段乙方的工作時間通常需要7-10天(不包括甲方確認時間)

三.深化設計階段：

1. 待設備平面布置圖獲得甲方確認后，乙方將以最終確認之設備平面布置圖為基礎，編制廚房初步之機電應用符合估算表，以便機電工程顧問制作整體機電要求。

機電圖紙包括：

a. 經甲方審批并確定后的廚房平面布置圖;

b. 部分廠制品特殊設備的立面及剖面大樣圖;

c. 各廚房相關設備所需的機電接駁點點陣圖;

d. 各廚房相關設備所需的水位接駁點點陣圖;

e. 各廚房相關設備所需的燃氣接駁點點陣圖;

f. 各廚房相關設備所需的煙罩接駁點點陣圖;

g. 各廚房相關設備所需的土建圖(墻體、明溝)。

2.乙方將與甲方及各相關專業進行設計研討會，針對相關圖紙各相關單位進行交底答疑。

四.合約服務費用;

1.甲方對前面所述之相關工作范圍和服務范圍對顧問支付費用。乙方在收到結算款后開具同等金額的發票。本合約顧問服務費用(含稅價)總計人民幣：*元人民幣大寫：*元整。上述顧問服務費用包括乙方向甲方提供服務階段內之廚房初步設計平面布置階段、廚房深化設計階段、施工及驗收調試階段的全套設計圖紙及文檔一式六份的印刷費用、計算機光盤(設計圖要求為cad格式)。

2.本合約簽訂后10內，甲方向乙方支付總價的40作為預付款。(即人民幣：*元)

3.乙方圖紙深化完畢后并通過甲方認可，甲方需向乙方支付總價的60剩余合同款。(即人民幣：*元)

4.乙方在收到全部合同款后將設計成果全部交于甲方簽收。

5.甲方要求乙方進行的在本合約以外的其他工作，乙方可根據實際工作量另行報價，在得到甲方的書面批準后進行工作。

五.爭議

在履行本合同時，如甲乙雙方發生爭議，應先由雙方通過友好協商解決，若經協商未能取得一致，甲乙雙方均可向所在地人民法院提起公訴。

六.本合約正本一式三份，甲方持兩份，乙方持一份，均具有相同之效力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

弱電工程承包合同 弱電工程合作協議合同篇四

發包方(甲方)：

承包方(乙方)：

簽訂地點：

第一條、工程項目

1-1.工程名稱：

1-2.工程地點：

1-3.工程范圍及內容：監控工程。

第二條、工程期限

2-1.開工日期：

2-2.工期：約5天

2-3.由于施工環境，天氣等原因，工期可有甲乙雙方協調必要時可適當后延。

第三條、工程計價方式

按照設備清單，在合同履行中發生需要增加合同款的情況下，經甲方確認按實際發生的設備，線材及工費相應增加。

第四條、工程總價與付款方式

4-1.工程總價：人民幣

4-2.付款方式：

4-2-1.首付，合同簽訂2日內甲方付給乙方合同價款30%，人民幣

4-2-3.設備全部進場， 甲方驗貨完畢3日內再付合同價款40%，人民幣

4-2-4.乙方安裝設備并調試，工程竣工驗收合格后3日內甲方付給乙方合同價款20%，人民幣

4-2-5.余款10%，人民幣，留作保修金，保修期期滿后一周內付清。

第五條、工程質量標準和驗收

5-1.工程質量必須嚴格按照國家相關標準執行，甲方按照相關標準對工程進行驗收。

5-2.乙方提供的所有設備、材料、零配件，均需與乙方向甲方提供并已獲得甲方確認的設備材料表一致，設備、材料進場須事先報請甲方認可,線材需按國家標準并提供合格證明。

第六條、乙方責任

6-1.乙方應按質完成工程，因工程質量方面的原因，未通過驗收的，乙方應采取積極措施，在甲方規定時間內完成整改，直至驗收合格。

6-2.因乙方違反施工操作條例造成甲方損失的，乙方應賠償給甲方相應的損失費用。

6-3.乙方必須服從甲方的管理和統一安排，以工程整體目標為主，按甲方的要求進行現場施工。

6-4.乙方應派專人在現場負責與裝修施工方的協調。

第七條、甲方責任

7-1.甲方負責協調乙方安裝施工過程中與土建、室內裝修、水風電等各工種之間的關系，為施工提供必要條件，乙方應全面服從甲方現場施工組織協調。 7-2.因甲方付款或其它原因造成的工期延誤，乙方工期順延。

7-3.甲方有權對乙方的施工進行檢查、監督。

第八條、違約責任

8-1.甲乙雙方均不得擅自變更、解除合同，如一方無正當理由解除合同，應向守約方賠償相應損失。

8-2.乙方應按約履行合同，如工程質量不符合約定，應賠償給甲方造成的相應損失。

8-3.乙方應按約定的工期完成工程，除甲方原因或不可抗力因素外。

第九條、保修期

9-1.保修期限：從本合同約定工程調試竣工驗收及甲乙雙方驗收合格之日起，乙方負責免費保修一年。

9-2.乙方在保修期內，接到甲方需要技術服務的傳真或其他通知方式后，應在24小時內及時進行處理，屬產品質量問題的不收費，屬人為操作失誤，自然災害等非正常因素只收壞損件成本費;如在24小時內經維修不能恢復系統正常使用， 乙方必須提供同類替代產品，保證系統正常運行。

9-3.為保證系統正常運行，工程驗收合格投入使用三年內，乙方負責每年對設備進行一次免費全面檢查，由甲方在檢查單上簽字。

第十條、人員培訓

10-1.工程施工過程中，甲方應指定人員隨時了解工程情況，熟悉系統。

10-2.乙方對甲方指定人員免費培訓系統操作，技術交底，直至能夠獨立操作。

10-3.乙方協助甲方對上機人員進行考核，及不定期培訓與考核。

第十一條、爭議解決

如簽約雙方在執行本合同過程中產生爭議和糾紛，雙方應首先友好協商;如協商不成，可起訴。

第十二條、其它

12-1.合同未盡事宜，雙方協商解決。

12-2.本合同自雙方法定代表人或委托代理人簽字、蓋章后生效。本合同文本一式兩份份，甲乙雙方各執一份。合同附件及補充合同或洽商記錄為本合同組成部分，與本合同具有同等法律效力，本合同涂改無效。

12-3.附件：設備清單

甲方： 乙方：

代表人簽字： 代表人簽字：

蓋章： 蓋章

地址： 地址：電話： 電話：

簽訂日期： 年 月 日 簽訂日期： 年 月 日

弱電工程承包合同 弱電工程合作協議合同篇五

甲方：

乙方：

甲方委托乙方維護小區弱電系統工程，為明確雙方在維護過程中的權利、義務和經濟責任，經甲乙雙方友好協商，同意簽定以下合同條款。

第一條 維護項目基本情況

1. 工程名稱：

2. 工程地點：袁家港

3. 電話： 聯系人：

4. 維護范圍：該小區可視對講系統、車管系統、監控系統。

第二條 維護費用

1. 小區弱電系統一年維護費用總額為：￥13000.00元人民幣，大寫壹萬叁仟元整 和修理更換配件費用)(不含維護中所需更換的主材器材由甲方承擔。

2. 維護中所需更換的設備主材：乙方提供主材設備、配件的品牌、型號和報價，甲方審批確認后需于七個工作日內將款項支付給乙方，乙方負責購買并出具相應維修發票。工程維護中所用的輔材由乙方負責購買。

第三條 維護響應時間

1. 甲、乙雙方商定：報修時間以甲方通知時算起，市內報修響應時間不超過24小時，一工作日內完成任務(更換設備或更換線纜除外);如遇重大、疑難問題在48小時內對解決方法和解決時間提供明確的回復，雙方就故障情況共同協商解決方案。

2. 設備到貨周期：主要設備到貨期為15個工作日，一般設備到貨期為10個工作日，線纜到貨期為7個工作日。從甲方認可乙方的報價時起算。

3. 由于其他單位建設其他工程造成的拖延工期，導致維護任務無法按期完成的，乙方要視具體情況適當延長工期，并及時書面通知甲方，甲方要根據情況及時予以協商確認，延長期從甲方確認時算起。

4. 遇人力不可抗拒的自然災害(如臺風、水災、地震、火災等)造成的停工，工期可根據實際情況由甲方與乙方協商作相應順延。

第四條 維護服務內容

1.乙方為甲方的系統每年定期巡回檢查，維護保養一次。(維護用設備材料費按第二條規定收取)

2. 用戶報修的故障預約上門維護。

3. 不屬于保修范圍的規定

a)用戶未按《使用說明書》正確操作，造成器件損壞，需更換器材者;

b)用戶自行拆卸，造成器件損壞，遺失者;

c)用戶人為原因引起的系統故障和器材損壞，丟失者;

d)自然災害(如臺風、水災、地震、火災等)所引起的故障;

第五條 合同款支付

1. 合同簽字生效后，采用季度付款方式至合同簽訂之日起，甲方每季度第一個月5號將維護款打入乙方指定帳戶，分三期，前兩期各支付5000.00元(伍仟元整)，第三期支付3000元(叁仟元正)。付款時，乙方將提供維修發票給甲方。

2. 設備和配件更換：乙方提供給甲方所需更換的設備和配件的品牌、型號和報價，甲方審批確認后需于七個工作日將款項支付給乙方，乙方負責購買并出具相應發票。

第六條 雙方權利和責任

1.乙方權利和責任

a)合同簽定后10天內進行首次系統總檢。

b)服從甲方的現場組織與管理。必須做好施工組織管理、維護現場清潔，并及時清除垃圾和不用的臨時設施，做好完工清場工作。

c)派出具有豐富經驗的工程師負責系統巡視和維護。

2.甲方的權利和義務

a)積極配合乙方人員、器材設備順利進入場地，向乙方提供必要的施工現場用水、用電接頭及場外運輸道路。

b)如器材設備、工程質量不符合有關規定要求，甲方有權要求乙方更換及無償維護和返工。

第七條其它事項

1.乙方不得將本工程分包、轉包。若有分包、轉包，甲方有權立即解除本合同。

2.乙方應服從甲方對整個工程范圍內的統一管理規定。乙方應對其人員經常加以切實教育，使之自覺服從甲方人員的指令，不得頂撞、侮辱甲方代表和施工現場其他管理人員，否則甲方有權要求乙方處理有關人員，乙方應及時處理，并將處理結果告知甲方。

3.在任何情況下，雙方都應以友好協商方式解決問題，依法解決爭議，不得以暴力、威脅、脅迫、鬧事方式對待另一方或其他人員。

第八條安全生產和文明施工

1.一方須建立安全管理體制，配備專職安全員，制定切實 可行的安全操作規程，確保安全施工。

2.乙方應遵守工程建設安全生產有關管理規定，嚴格安安全標準組織施工，隨時接受行業安全檢查人員依法實施的監督檢查，采取必要的安全防護措施，消除事故隱患。

3.施工安全由乙方自行負責，甲方不承擔任何責任。因乙方施工造成對第三方損害而需甲方出面處理的，其費用由乙方承擔。

第九條維護服務承諾

為了更好向客戶提供規范化優質服務，促使我們對各項服務工作達到準星級標準，制定如下服務承諾制度。

1.工作人員上崗有明顯標志，遵守職業道德規范。

2.接到各類維護通知在規定時間內趕到現場處理。

3.按工程出現的各類問題進行維護。

4.維護嚴謹吃、拿、卡、要，維護完后，及時清除垃圾和不用的臨時設施，做好完工清場工作。需將材料和場地清理干凈。

5.維護人員應使用文明禮貌語言對待業主，態度誠懇，以誠待人，服務熱情，違反者給予處罰。

第十條合同生效、解除和終止

1.本合同有效期為 一 年，起始日期自雙方簽字確認后開始生效。維護合同到期后，雙方另行協商維護事宜。

2.除本合同以上各有關條款規定外，任何一方不得單方解除合同。雙方協商達成一致后，可提前解除合同。

3.本合同壹式肆份，甲乙雙方各執貳份。

4.本合同未盡事宜由甲乙雙方協商解決，

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日