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工傷委托書篇一

身份證(其他有效證件)號碼________________

工作單位_________________________

住所___________________________

郵政編碼________電話_______________

[(法人或者其他組織)名稱_________________

住所___________________________

郵政編碼________電話_______________

法定代表人或者主要負責人姓名______職務______ ]

委托代理人：姓名______電話_____________

被申請人：名稱______________________

行政復議請求：______________________

_____________________________。

事實和理由：_______________________

___________________________________________________________________________。

此致

______________(行政復議機關)

年 月 日

工傷委托書篇二

______________人力資源和社會保障局：

本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現委托_______前

往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。

受委托人姓名：______________

性別：_______

聯系電話：______________

工作單位及職務：______________

經常居住地：______________

委托權限：申報工傷認定、領取工傷結論書等。

委托人：______________

日期：_______年____月____日

受委托人：______________

日期：_______年____月____日

工傷委托書篇三

______________人力資源和社會保障局：

本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。

受委托人姓名：______________

性別：_______

聯系電話：______________

工作單位及職務：______________

經常居住地：______________

委托權限：申報工傷認定、領取工傷結論書等。

委托人：______________

_______年____月____日

工傷委托書篇四

人民政府行政復議辦公室：

你單位受理 申請與 人力資源和社會保障局工傷認定行政復議一案，依照法律規定，特委托：

下列人員為我（單位）的代理人

（1）姓名： 性別： 民族：

出生年月： 工作單位：

職務： 電話：

（2）姓名： 性別： 民族：

出生年月： 工作單位：

職務： 電話：

委托事項與權限：

委托人：

受委托人：

二0一 年 月 日

注：（1）一般代理為：代為參加行政訴訟、代為簽收法律文書

（2）特別授權為：代為行政復議、代為承認、放棄、變更、增加行政復議請求、進行和解、提起行政訴訟、代為簽收法律文書等。

工傷委托書篇五

_________勞動和社會保障局：

我單位職工_________于______年____月____日因___________________________ 發生事故，現委托_________

(身份證號碼：__________________聯系電話：__________________送達地址：__________________ )前往貴局處理有

關事宜，委托事項：

□ 事故報告;

□ 代表單位接受有關調查;

□ 申請工傷認定;

□ 簽收工傷認定相關文書;

□ 其他委托事項：

1.

2.

3.

單位法定代表人或負責人簽名：_________ (單位公章)

受委托人簽章：__________________

年 月 日

備注：單位申請工傷認定時，請附上授權委托書，受委托人應出示身份證原件，并提交身份證復印件。

工傷委托書篇六

勞動和社會保障局：

我單位職工_______于_______年____月____日因______________發生事故，現委托(身份證號碼：______________;聯系電話：______________;送達地地：______________)前往貴局處理有關事宜。

委托事項：

□申請工傷認定;

□簽收工傷認定相關文書;

□其他委托事項：

委托人簽章：_______

_______年____月____日