食品許可證申請表包括了經(jīng)營者名稱、社會信用代碼（身份證號碼）、經(jīng)營場所、倉庫地址、主體業(yè)態(tài)、業(yè)態(tài)類別、經(jīng)營方式等。

食品經(jīng)營許可申請表

經(jīng)營者名稱

社會信用代碼

（身份證號碼）

住所

市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）

村（路/街）門牌號碼

經(jīng)營場所

市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）

村（路/街）門牌號碼

使 用

方 式

□自有□租賃 □無償使用

產(chǎn) 權(quán) 人：

使用期限：

食品經(jīng)營面積

平方米

倉庫地址（如有）

市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）

村（路/街）門牌號碼

使 用

方 式

□自有□租賃 □無償使用

產(chǎn) 權(quán) 人：

使用期限：

食品貯存面積

平方米

主體業(yè)態(tài)

□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務經(jīng)營者 □單位食堂

備注：

1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：□是，□否。

2.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否，臺；

3.利用自動售貨設(shè)備從事食品制售：□是，□否，臺；

4.中央廚房：□有，□無；

5.集體用餐配送單位：□是，□否；

6.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為高校食堂□、職業(yè)學校□、普通中等學校□、小學□、特殊教育學校□、托幼機構(gòu)□。

業(yè)態(tài)類別

□商場超市□實體門店食品銷售者 □無實體門店食品銷售者

□食品批發(fā)商□集中交易市場食品銷售者□其他類銷售者

□特大型餐飲 □大型餐飲 □中型餐飲 □小型餐飲 □微型餐飲□職工食堂 □工地食堂

經(jīng)營方式

□批發(fā) □零售 □網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營

備注：有無用于食品經(jīng)營的送貨車輛，□有，□無；輛

經(jīng)營項目

1. □預包裝食品銷售 □預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

□預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

2. □散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

3. □特殊食品銷售

□保健食品銷售□特殊醫(yī)學用途配方食品銷售

□嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售

4. □其他類食品銷售

5. □熱食類食品制售6.□冷食類食品制售

7.□生食類食品制售8.□糕點類食品制售

9.□自制飲品制售10.□其他類食品制售

備注：

如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；

如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售： □是，□否。

經(jīng)濟性質(zhì)

□企業(yè)□個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社 □其它

職工人數(shù)（人）

應體檢人數(shù)（人）

郵政編碼

E-mail

保證申明

申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。

法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）：指定代表或委托代理人簽字：

年 月 日年 月日

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