【直播預告】肺癌術后并發肺漏氣患者的護理 主講人：盧俐君 中南大學湘雅二醫院，點擊下方直接預約↓↓↓作者：錢 花 劉曉燕 唐榮蘭 徐蓮英 郝弈峰
單位：安徽省精神衛生中心
品管圈就是“ 以現場領班為中心， 組成一個圈， 共同學習品管手法， 使現場工作成為品質管制的核心” ［１］。建立自下而上的質量改進模式，打破以往自上而下，行政命令的管理模式，使臨床一線人員成為活動主體， 提升醫療品質質量管理。２０１４ 年初我院護理部啟動品管圈學習培訓工作，并逐步在臨床科室推行。我科選定“ 降低精神科封閉病區住院患者出走發生率” 為主題的品管圈活動，取得了較好的效果，現總結如下。
統計我院精神科封閉九、十病區（男病區）活動前（２０１３ 年 １０ 月———２０１４年 ３月）及活動后（２０１４年 ４－９月）住院患者出走意向原因及發生率的調查結果，分析品管圈活動的階段性效果。
方 法
1、小組成立
遵循品管圈“ 自愿參加、上下結合” 的原則，全科室 ９ 名護理人員以小組形式自愿組織，年齡 ２８ －４８ 歲。其中副主任護師 １ 人，主管護師 ５ 人，護師 ３ 人。投票選出圈長、副圈長各 １ 人，輔導員由副主任護師擔任。
2、主題選定
全體圈員運用“ 頭腦風暴法” 確定“ 圈名” （心愿圈）和“ 圈徽”。每位圈員根據病區亟需改進的問題，依據重要性、迫切性、可行性、上級政策原則，確定本次活動主題為“ 降低精神科封閉病區住院患者出走的發生率”。
3、標準衡量
精神病患者出走是指精神病患者常在住院期間未經醫生批準而私自離開醫院。我院護理部 ２０１２ 年在不良事件報告中要求，凡是病人私自離開病房之外或外出檢查，私自離開診室外走的異常行為均為出走報告的范疇。
4、 計劃擬定
運用 ５ １ 分析法制定本次活動計劃，合理分工、責任到人， 嚴格按照進度表完成各項工作。活動周期為 ２０１４ 年 ４ －９ 月。４ －５ 月：成立小組、實施培訓、選定主題、擬定計劃、調查現狀、設定目標；５ －６ 月：解析真因、擬定對策、實施對策并檢討；７ －９ 月：效果確認、對策標準化、資料整理。每 １ －２ 周活動一次，每月召開圈員會議一次。每三月進行階段性總結（ＰＤＣＡ）， 提出新的目標和改進措施帶入下一階段。
5、 現況把握
1 、現況把握初期 將兩病區現行住院患者出走的原因進行歸納總結，制定《住院患者出走意向原因查檢表》及配套的護理對策。
2、臨床收集數據并分析 隨機抽取開展品管圈活動前后 ２ 個病區的住院患者６６ 名，符合入院時《出走危險評估量表》總分≧ ５ 分，運用《住院患者出走意向原因查檢表》，通過責任護士與患者面談，調查住院期間出走意向的原因。
3、調查護理缺陷可能導致患者出走的原因 對開展品管圈活動前后 ２ 個病區３０ 名護士進行調查，通過自制的問卷調查表對護理缺陷可能導致患者出走的原因進行分析。
4、調查實際出走患者發生問題的因素 根據兩病區現行住院患者出走危險評分數據匯總結果，對 ２０１３年 １０月———２０１４年 ３月上報的 ５例住院患者出走原因進行總結、分析。利用柏拉圖分析數據，根據“８０／２０”原理，確定本次活動改善重點為患者因素、護士因素、環境因素、流程因素和其它因素，如圖 １ 所示。
6、目標設定
現狀值 ＝調查期間有出走行為的患者 ／調查期間科室總住院病人數×１００％＝５÷４６３×１００％＝１．０８％，據柏拉圖得出改善重點的累積影響度是 ７４．４２％，圈員能力評定表得出圈員能力平均值是 ８５．７３％。
目標值 ＝現狀值 －改善值 ＝現狀值－（現狀值 ×改善重點 ×圈能力）＝１．０８％－（１．０８％×７４．４２％×８５．７３％）＝０．３９％
7 、要因解析
根據查檢表分析結果，運用“ 魚骨圖” （見圖 ２ ），從患者、工作人員、流程、環境等方面分析住院患者發生出現出走行為，制作特性要因圖，得出導致出 走的主要原因為：患者方面因素，包括病人感到受限制、想家人；護理方面因素，包括缺乏預見性，對病情評估不準確；環境方面因素，主要為環境不合理；流程方面因素，主要為外出帶檢查流程不規范等。
8、 對策擬定
根據查檢表收集數據，按照有效性、可行性、圈能力的參考指標評價，評價方式：“優”計 ５分，“可”計 ３分，“差”計 １分。根據得分，從高到低，找出存在的突出問題，再總結分析得出住院患者出走的要因，擬定相應對策。
9 、實施對策
1 、對病情評估不準確 入院時，根據《出走危險評分量表》 ，對患者出走風險評估，對分值達中度或以上的患者每周或每天進行追蹤反饋，并有記錄。同時在風險登記本提示，并安置在易觀察的病室，重點巡視
2、 病人感到受限制、想家人
1 、做好溝通 責任護士每周與患者溝通 ２ 次以上，了解其思想動態，針對性做好心理護理，對患者提出的合理要求盡量解決，力求消除出走想法。
2、 開展健康教育講座和心理課堂，每月 ２ 次，幫助患者認識自身疾病及住院治療的必要性；學習用正確的方法解決問題。
3 、合理安排患者生活，開展興趣小組（合唱、閱讀、棋牌組等） ，豐富患者住院生活。病房設置電話專線，安排其與家人聯系，緩解其想家念頭。預先防范：熱情接待患者，主動溝通，介紹病區環境、床位醫生及責任護士的姓名，引導患者與病友認識，建立良好的護患關系，減少患者對住院的恐懼。
3、 缺乏預見性 對護士進行培訓，提高防范能力。組織護士對出走不良事件分析討論，吸取經驗教訓；每兩月進行夜班工作經驗交流，提高護士的預見性；定期晨會提問護理工作流程、精神科重點護理環節，并檢查落實情況。
4 、環境設施管理
1、 病房的建筑設施應簡潔、實用、美觀、牢固。盡可能減少鐵窗護欄給患者帶來的壓抑。
2、 建立患者外出檢查、活動專用通道，減少外來因素干擾，減少外出機率。
表 2 活動前后住院患者出走意向比較（n ＝66 例）
3、 建筑設施是否符合安全需要，定期檢查門鎖、窗護欄安全設施。
5 、完善患者外出檢查流程
科室對每位外出檢查者需進行細致的病情評估，合理安排一定數量的工作人員參與帶檢工作；病人離開病房前，由高能級護士（ 或領班者）再次評估確認。有嚴重出走企圖的患者由 ２ 名工作人員陪檢，必要時給予保護性約束。在帶檢過程中密切觀察患者言行，患者的一切活動不能離開工作人員的視線，經常清點患者人數，陪伴病人等候。（見圖 ３）
討 論
3．1 運用品管圈可有效住院患者出走發生率降低 住院精神病患者發生出走行為是精神科常見 意 外 事 件 之 一。有 關 資 料 報 道， 精 神 病 人 住 院 期 間 出 走 發 生 率 約 ０．４３％［２］ ，本文報告的出走發生率為 １．０８％，發生出走的 ５ 例病人中，有 ２ 例離開醫院，２４ 小時尋回。３ 例發生在外出檢查時間段，被及時追回。通過品管圈活動，對多因素分析，并采取針對措施，表 １ 結果顯示患者出走發生率由 １．０８％降低到 ０％，說明品管圈活動從流程、制度到加強工作人員的責任心上降低了患者出走發生的可能性。提示護理管理者可以從患者發生出走的原因著手，重點提高護士工作責任心及預見性，詳細了解病史、正確評估患者病情、病區開展豐富多彩的工娛療活動等，以減少病人出走情況的發生。
3．2 運用品管圈有助于提高護士解決臨床實際問題的能力 許晨耘等［４］提出 ＱＣＣ活動使護理管理實現了由以物為中心的傳統管理向以人為中心的現代管理轉變，護士的工作由被動轉向主動。在品管圈活動中培養了護士自主學習能力，分析問題，解決問題的能力。表 ２ 及表 ３ 顯示，精神病人住院期間發生出走是多因素的結果，通過層層剖析，由表及里地發掘問題、查找原因、尋求對策，有效降低了臨床護理缺陷的發生率。通過標準化處置環節，將有效措施在護理單元進行平行推展，使圈員增強了精神科護理風險意識，提高護士解決臨床實際問題的能力。
3．3 提升護士個人綜合能力 本次活動按照品管圈步驟逐步進行，護士體驗到自主學習的快樂，從中學會了查閱文獻，掌握制作幻燈片，繪制柏拉圖等技能；每位圈員均掌握了質量管理工具的應用技巧，提升護士個人綜合能力。品質管理基本工具的過程，圈員提升了個人綜合能力。從選定主題到解析問題，提高了圈員自主學習的意識、提升了綜合能力［５］。
3．4 持續改進護理質量 通過本次活動，臨床護士通過參加品管圈活動，臨床護士用數據說明問題的意識逐漸提高［５］，強化護理質量管理，護理質量得到持續性的改進，應用 ＰＤＣＡ 循環，進行護理過程質量控制，管理方法逐步由監督轉變為自主管理，管理心態的由被動接受轉變為主動參與。有利于持續改進護理質量。
3．5 本研究局限該研究樣本僅為封閉病區中 ２ 個男病區的住院病人和臨床護士，選取的樣本數量較小，研究周期較短，為品管圈活動開展后 ６ 個月的情況匯報，有待進一步深入和完善。
參考文獻
［１］ 劉庭芳，劉勇．中國醫院品管圈操作手冊［Ｍ］．北京：人民衛生出版社，２０１２．１２．
［２］ 李建秀，洪華珍，黎賽英．精神病患者住院期間外走行為的分析與對策［ Ｊ］．中國民康醫學，２０１２（１２）．
［３］ 許晨耘，柯雅娟，陳茹妹等．品管圈活動在手術病理標本安全管理中的應用．中國護理管理，２０１２，１２（１） ：２０ －２３．
［４］ 周麗萌，徐建萍．品管圈活動在檢驗標本分析前質量控制中的應用．中國護理管理，２０１３，１３（４） ：７３ －７６．
［５］ 邵翠穎，金鈺梅，朱勝春．品管圈在護理質量管理中的實踐和成效分析．護理與康復，２０１２，１ｌ（４） ：３８１ －３８２.
