申請人：

名稱：

住所地：

法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：

姓名： 職務(wù)：電話：

被申請人：

名稱：

住所地：

法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：

姓名： 職務(wù)：電話：

請求事項(xiàng)：

事實(shí)與理由：

此致

人民法院

申請人： 名稱（加蓋公章）

法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）： （簽名或蓋章）

年 月 日

附：有關(guān)證據(jù)及材料。來源:公開選撥領(lǐng)導(dǎo)考試