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工傷保險一次性賠償協(xié)議書篇一

被告：_________________公司。地址：_________________

法定代表人：_________________任職務(wù)

聯(lián)系電話：_________________

請求事項：_________________

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時間受傷工傷。

事實及理由：_________________

申請人是公司職工，______年____月____日被招入公司，擔(dān)任工作，在______年____月____日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個月，花費醫(yī)藥費元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

工傷保險一次性賠償協(xié)議書篇二

_____政復(fù)決字號

申請人：______________電器有限公司。住所地：_________________經(jīng)濟開發(fā)區(qū)__________路__________號。法定代表人：______________，總經(jīng)理。

被申請人：______________人力資源和社會保障局。地址：_________________市__________路__________號。法定代表人：______________，局長。

第三人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生，__________省_____縣__________鄉(xiāng)__________村人，現(xiàn)暫住__________市__________鎮(zhèn)__________村。

申請人_______________電器有限公司，因不服被申請人_______________人力資源和社會保障局于_____年_____月_____日作出的_____人社工認(rèn)__________號《工傷認(rèn)定書》，于_____年_____月_____日向本機關(guān)申請行政復(fù)議。本機關(guān)依法予以受理并進行了審理，現(xiàn)已審理終結(jié)。申請人訴稱：______________年_____月_____日_____時許，第三人在上班工作時間內(nèi)，因私事外出被車撞傷，依法不應(yīng)認(rèn)定為工傷。第三人在事發(fā)當(dāng)日11時45分已打卡上班，不可能在上班途中發(fā)生交通事故。被申請人認(rèn)定事實不清，適用法規(guī)錯誤，請行政復(fù)議機關(guān)依法撤銷被申請作出的該工傷認(rèn)定。

被申請人辯稱：經(jīng)調(diào)查，第三人與同單位其他員工一樣，每日在公司食堂吃過中飯后，一直以來都是提前打卡再去休息，等上班鈴響后才進入車間工作。第三人在事發(fā)當(dāng)日中午打卡后回家，在返回公司上班途中被機動車撞傷，完全符合《工傷保險條例》第十四條第(六)項規(guī)定，依法應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。申請人以第三人已打卡上班、因私事外出為由否認(rèn)工傷，不僅前后說法互相矛盾，難圓其說，而且沒有事實依據(jù)。請行政復(fù)議機關(guān)依法維持該工傷認(rèn)定。經(jīng)審理查明：第三人_______________于_____年_____月_____日，進入申請人_______________電器有限公司擔(dān)任沖制車間主任。同年_____月_____日_____時_____分許，第三人駕駛自備二輪摩托車，從租住處__________鎮(zhèn)__________村返回公司上班，途徑__________路段時與_______________駕駛的牌號為__________的大卡車發(fā)生碰撞致傷。事后被送到_______________醫(yī)院住院治療，診斷為“左外踝開放性骨折”。經(jīng)_______________公安局交通警察大隊《交通事故認(rèn)定書》(_____公交認(rèn)字第__________號)認(rèn)定，第三人應(yīng)負(fù)事故主要責(zé)任。同年_____月_____日，第三人為此向_______________人力資源和社會保障局申請工傷認(rèn)定。被申請人受理后，經(jīng)調(diào)查核實，于同年_____月_____日作出工傷認(rèn)定結(jié)論，認(rèn)定第三人為工傷。申請人不服，向本機關(guān)申請行政復(fù)議。

工傷保險一次性賠償協(xié)議書篇三

甲方(單位)：_________________有限公司地址：_________________號

法定代表人：_________________

乙方(工人)：_________________身份證號：_________________

乙方于________年____月____日在甲方無紡布車間發(fā)生左手指壓傷的工傷事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生醫(yī)療費、住院伙食補助費、住宿費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計17000元(大寫：人民幣壹萬柒仟圓整)一次性結(jié)清。

2、付款期限：甲方應(yīng)在________年____月____日之前通過現(xiàn)金方式支付上述款項。

3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金20%的違約金。

4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

5、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。

6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽章：_________________乙方簽字：_________________

_______年____月____日_______年____月____日

見證人：_________________

附：乙方身份證復(fù)印件