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二級中醫醫院評審實施方案 二級甲等中醫醫院評審細則篇一

各科室：

為進一步加強醫院內涵建設，發揮中醫藥特色優勢，提升醫院服務能力和管理水平，更好地滿足人們群眾對中醫藥服務的需求，根據根據《醫療機構管理條例》、《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準（2023年版）》要求，我院將正式啟動二級甲等中醫醫院等級評審工作，為確保創建工作有序、有力、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真按照國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準及省中醫藥管理局工作要求，注重發揮中醫特色優勢，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升；持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審，進一步確立中醫醫院發展方向，不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保障

1.成立以院長為組長的“二甲”中醫醫院等級評審領導小組（見附件1），各分管領導主抓，職能科室及各科室按照工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，做好與上級主管部門及各相關單位的請示協調運作工作。

2.成立“二甲”中醫醫院等級評審工作辦公室（見附件2），負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3.全院分為管理、醫療及藥事、門診及護理、院感、醫技、宣傳協調等六個督導工作組（見附件3），每組由一名院領導牽頭負責，按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準（2023年版）》和近幾年開展的中醫醫院管理年活動的要求及專家組督導意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4.各督導工作組、職能科室、各科室要根據醫院創建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

5.全院各科室（組）在醫院的統一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6.各科室須指定一名文字能力強、反應快、工作勤奮的人員作為科室資料員。

三、目標任務

1.順利通過省中醫藥管理局對我院二級甲等中醫醫院的評審。

2.通過評審達標，進一步明確中醫發展方向，發揮中醫藥特色優勢，完善醫院科學管理的長效機制，規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠宣傳動員、學習實施方案和落實評審標準階段（2023年7-8月）

1.召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準（2023年版）》落實到相關科室責任人。

2.各督導工作組、職能科室組織人員認真學習實施方案、《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準（2023年版）》，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法，迎接等級評審。

3.各臨床科室要重點落實關鍵性醫療制度，落實病歷書寫規范，加強三基訓練。4.各醫技科室，要認真按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準（2023年版）》和相關法律法規、準入管理的規定，逐條對照、逐條落實。

5.各專業委員會要認真按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準（2023年版）》要求，及時進行回顧性的補充和完善。

6.根據評審達標工作的階段性工作內容，利用宣傳欄、簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，在本院內網建立專門欄目，及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7.等級評審領導小組、等級評審工作辦公室及各督導組、各職能科室要結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。

㈡自查準備、自評整改階段（2023年8月—2023年12月）

1.各督導工作組、各職能科室按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準（2023年版）》及近幾年中醫管理年活動反饋意見，結合醫院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好以下工作，每周有工作重點，每周有檢查考核。

⑴全面建設醫院文化，推行“以人為本”服務理念，建立充分體現中醫藥文化的醫院價值觀念體系，建立并不斷完善行為規范體系。加強職工職業道德教育和行風建設，弘揚“大醫精誠”、“醫乃仁術”的傳統醫德。相關科室記錄完善、文檔齊全。（責任科室：院辦公室）

⑵嚴格依法執業，規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫院工作制度》，認真進行排查和調整，杜絕非衛生技術人員單獨執業行為。（責任科室：醫務科、護理部、藥劑科、人事科）

⑶認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。（責任科室：醫務科、護理部、藥劑科）

⑷發揮醫院質量管理組織作用，嚴格按照綜合目標考核管理。充分發揮醫院管理委員會以及醫療質量、護理質量、病案、藥事、院感、檢驗、輸血等管理委員會的職能和作用。院科兩級質量管理組織要充分履行職責，按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準（2023年版）》認真開展相應工作。（責任科室：醫務科、護理部、藥劑科、）

⑸加強醫患溝通，提高服務質量。加強基礎醫療護理質量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識。對全院知情告知落實情況進行整理規范，確保知情告知落到實處。（責任科室：醫務科、護理部）

⑹加強重點學科建設，提升技術水平。加大新技術的引進、應用和推廣，切實做好科研工作，各專業獨立開展的診療技術項目達到標準要求。（責任科室：醫務科、科教科、護理部）

⑺加強財務管理，改善基礎保障設施。認真按照二級醫院財務管理和信息管理的要求，進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，不斷優化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。（責任科室：財務科、后勤科）

⑻強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫。（責任科室：醫務科、護理部、科教科）

⑼開展優質服務和誠信服務，提高服務質量。以愛崗敬業精神和樂于奉獻精神規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進服務質量，保證醫療安全，為患者提供優質安全醫療服務。（責任科室：護理部）

2.各職能科室、臨床醫技科室對照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院等級評審標準（2023年版）》，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。⑴各科室的評審工作小組要認真組織實施評審達標工作方案，對照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院等級評審標準（2023年版）》，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的整改措施、改進方案。

科室有條件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議2023年11月20日前報分管職能部門，職能部門2023年11月30日前報分管院領導。各督導組、科室、各專業無權放棄任何一個評審項目的分值。

⑵各臨床醫技科室要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，重點抓好2023年法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，切實按照核心制度，把科室基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫療缺陷和安全管理等情況立即進行補充和完善，各類記錄本要書寫質量好、有一定內涵、記錄及時規范，基本反映了科室管理的真實性、連續性和持續性。

⑶各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，2010年開始質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。⑷強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術人員三基考核及心肺復蘇100%達標，每年的考核要有試卷，科室有計劃，考核結果有反饋和處理意見。

⑸各督導工作組組長、各職能部門負責人除做好本組、本部門的評審達標工作外，還要負責分管范圍內科室、專業達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難。

3.各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4．各職能部門、各科室按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院等級評審標準（2023年版）》要求，進一步規范、完善各類資料，時間涵蓋為2010年至2023年，應有詳實的原始材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數據真實，及時上報。

5.各督導組按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院等級評審標準（2023年版）》，由組長親自組織對各科室評審工作進行督導和全面自查，2023年1月10日前完成自查及督促整改。

6.醫院統一組織，邀請有關專家，模擬評審方式，進行一次全院性評審達標內審，對醫院評審達標工作進行全面考評驗收，于2023年1月20日前完成。7.評審工作辦公室收集、整理全套評審達標自查資料，報醫院評審領導小組審閱，并向省中醫醫院評審委員會遞交評審請示書及相關材料，此項工作于2023年2月20日前完成。

㈢持續改進、評審迎檢階段（2023年2月）

1.根據內審評分情況，持續改進。填寫好相關材料報省中醫醫院評審委員會。

2.改善就醫環境、完善服務設施，實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫院等級評審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省中醫醫院評審委員會的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作，聯絡人員和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠評審工作資料完善和準備工作重點以《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準（2023年版）》為準。各科室要將2010年至2023年下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準（2023年版）》，需要書面分析材料的必須完善，需要統計數據說明的必須以規范格式準備，需要各科室配合完成的，由醫院評審工作辦公室協調辦理。㈡對傳染病漏報瞞報遲報、違規開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫生私自外出診治病人等違規情況實行倒扣分。各督導工作組、各職能科室要嚴加管理，加強督導，認真排查，嚴禁以上行為發生。

㈢將等級評審達標工作納入每月的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督導組、職能科室為院級考核單位，科室可根據內部開展情況進行考核。各督導組、職能科室將根據實施方案和《國家中醫藥管理局中醫醫院等級評審標準（2023年版）》加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。各督導組、職能部門、領導小組辦公室統一安排的督查，督查結果必須以書面形式或專題會議形式分析報告，報告要反映出復評達標工作的專項內容與進展情況。各質量委員會的負責人為委員會評審達標第一責任人，相應的工作報告由其負責上報。

㈣醫院等級評審達標工作，事關醫院發展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范，醫院將嚴格實行責任倒查和責任追究。

評審達標工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調崗的重要依據。㈤評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小組組長負總責，各分管院領導負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事宜報領導小組決定。

評審達標具體工作按《國家中醫藥管理局二級中醫醫院等級評審標準（2023年版）》中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標各項工作扎實有效。

醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院等級評審標準（2023年版）》和實施方案，結合“三好一滿意”活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細節做起，認真按照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為等級評審達標作出貢獻。

附件：1.醫院等級評審工作領導小組 2.等級評審工作辦公室 3.等級評審工作督導組

高要市中醫院 二0一二年七月二十日

1、醫院等級評審工作領導小組： 組 長：鄭衍昌院長

副組長：朱光政 李順佳副院長 譚英姿副書記 成 員：孔令強 袁淑萍 盧少貞 羅永蓮 翟瑞玲 劉偉雄 王 萍 梁亮 廖大隆 鐘偉成 蘇月媚 謝東攀 何錦華 張橫堅 莫永潔

2、等級評審工作辦公室： 主 任：朱光政 李順佳 副主任：孔令強

成 員：盧少貞 翟瑞玲 謝東攀 梁亮 王萍 廖大隆 何錦華 鐘偉成 李朝輝 張橫堅

3、等級評審工作領導小組：（1）管理督導小組： 組 長：朱光政 李順佳 副組長：孔令強

成 員：譚英姿 袁淑萍 羅永蓮 盧少貞 翟瑞玲 王 萍 梁 亮 何錦華 謝東攀 張橫堅 廖大隆 鐘偉成 李朝輝

（2）醫療及藥劑督導小組： 組 長：朱光政 副組長：孔令強

成 員：翟瑞玲 劉偉雄 王 萍 梁 亮 張橫堅 廖大隆 陸文升 鐘偉成 李朝輝 胡國慶（3）門診及護理督導小組：

組 長：李順佳 副組長：盧少貞

成 員：鐘偉成 李朝輝 陳明勝 麥瑞芹 梁玉芬 梁嫻芳 鄧鳳娟 黃少姬 鄧惠玲 陳少娟 鄧彩霞 彭惠儀（4）院感督導小組： 組 長：李順佳

副組長：孔令強 盧少貞

成 員：麥瑞芹 梁玉芬 梁嫻芳 鄧鳳娟 陳少娟 黃少姬 鄧惠玲 鄧彩霞 彭惠儀（5）醫技督導小組： 組 長：朱光政 副組長：孔令強

成 員：何錦華 倫妙容 何亞林 劉啟球（6）宣傳督導小組： 組 長：譚英姿 副組長：蘇月媚

成 員：袁淑萍 謝 蕾 劉偉雄

二級中醫醫院評審實施方案 二級甲等中醫醫院評審細則篇二

沈丘縣中醫院關于二級中醫醫院等級評審工作實施細則

各科室：

為進一步加強醫院內涵建設，發揮中醫藥特色優勢，提升醫院服務能力和管理水平，更好地滿足人們群眾對中醫藥服務的需求，根據國家中醫藥管理局《河南省中醫醫院等級評審標準》及河南省中醫管理局《關于做好新一輪中醫醫院等級評審工作的指導意見》要求，我院將正式啟動二級中醫醫院等級評審工作，為確保評審工作有序、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真按照河南省中醫醫院評審標準、細則及中醫藥管理局工作要求，注重發揮中醫特色優勢，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升，持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審，進一步確立中醫醫院發展方向，不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保障

1、成立以院長戴曉明同志為組長的二級中醫醫院等級評審領導小組，各分管領導主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，組長做好與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運行工作。

2、成立二級中醫醫院等級評審工作辦公室，負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3、全院分為行政、醫療、護理、院感、醫技、藥事、后勤（信息）保障、財務審計（設備）、檔案管理、專家自查組等十個工作組開展工作，每組由一名院領導牽頭負責，按照《河南省中醫醫院等級評審標準》和近幾年開展的中醫醫院管理年活動的要求及專家組督導意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4、各督導工作組、職能部門、各科室要根據醫院評審實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

5、全院各臨床、醫技科室在醫院的統一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護士長的具體負責 2 下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6、各科室須指定一名文字能力強、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。

三、目標任務

1、順利通過省中醫藥管理局對我院二級中醫醫院的評審驗收。

2、通過評審達標，進一步明確中醫發展方向，發揮中醫藥特色優勢，完善醫院科學管理的長效機制，規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進中醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠、宣傳動員、學習實施方案和落實評審標準階段

1、召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將《河南省中醫醫院等級評審標準》落實到相關科室責任人。

2、各督導工作組、職能科室組織人員認真學習實施方案、《河南省中醫醫院等級評審標準》，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查缺補漏、制定落實方法，迎接等級評審。

3、各臨床科室重點落實核心醫療制度，落實病歷及處方書寫規范，加強“三基”培訓。

4、各醫技科室，要認真按照《河南省中醫醫院等級評審標準》和相關法律法規、準入管理的規定，逐條對照、逐條落實。

5、等級醫院評審辦公室要認真按照《河南省中醫醫院等級評審標準》要求，及時進行回顧性的補充和完善。

6、根據評審達標工作的階段性工作內容，利用宣傳欄、簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7、等級評審領導小組、等級評審工作辦公室及各督導組、各職能部門結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。

科室有條件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議報分管院領導，各督導組、科室、各專業無權放棄任何一個評審項目的分值。㈡、自查準備、自評整改階段

1、各督導工作組、各職能科室按照《河南省中醫醫院等級評審標準》及近幾年中醫管理年活動反饋意見，結合醫 4 院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項工作，每周有工作重點，每周有檢查考核。

⑴、全面建設醫院文化，推行“以人為本”服務理念，建立充分體現中醫藥文化的醫院價值觀念體系，建立并不斷完善行為規范體系。加強職工職業道德教育和行風建設，弘揚“大醫精誠”的傳統醫德，相關科室記錄完善、文檔齊全。

⑵、嚴格依法執業，規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫院工作制度》，認真進行排查和調整，杜絕非衛技人員單獨執業行為。

⑶、認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

⑷、院科兩級質量控制小組要充分履行職責，按照《河南省中醫醫院等級評審標準》認真開展相應工作。

⑸、加強醫患溝通，提高服務質量。加強基礎醫療護理質量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識。對全院知情告知落實情況進行規范管理，確保知情告知落到實處。

⑹、加強重點專科、學科建設，提升技術水平。加大新技術的引進、應用和推廣，切實做好科研工作，各專業獨立開展的診療技術項目達到標準要求。

⑺、加強財務管理，改善基礎保障設施。認真按照二級醫院財務管理和信息管理的要求，進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，不斷優化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

⑻、強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫。

⑼、開展優質服務和誠信服務，提高服務質量。以愛崗敬業精神和樂于奉獻精神規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進服務質量，保證醫療安全，為患者提供優質安全醫療服務。

2、各職能科室、臨床醫技科室對照《河南省中醫醫院等級評審標準》，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。

⑴、各科室的評審工作小組要認真組織實施評審達標工作方案，對照《河南省中醫醫院等級評審標準》，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的整改措施、改進方案。⑵、各臨床醫技科室要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，重點抓好法律法規、中醫藥特色優勢、中醫隊伍建設、臨床科室建設、重點專科建設、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，切實按照14個核心制度，把科室基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫療缺陷和安全管理等情況立即進行補充和完善，各類記錄本要書寫質量好、有一定內涵、記錄及時規范，基本反映了科室管理的真實性、連續性和持續性。

⑶、各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

⑷、強化“三基三嚴”培訓，加強中醫繼續教育培訓，衛生技術人員“三基考核”及心肺復蘇100%達標，每年的考核要有試卷，科室有計劃，考核結果有反饋和處理意見。

⑸、各督導工作組組長、各職能部門負責人除做好本組、本部門的評審達標工作外，還要負責分管范圍內科室、專業達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難。

3、各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4、各職能部門、各科室按《河南省中醫醫院等級評審標準》要求，進一步規范、完善各類資料，應有詳實的原始 材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數據真實，及時上報。

5、各督導組按照《河南省中醫醫院等級評審標準》，由組長親自帶隊組織進行三次督導，全面自查，排列名次，重點部門重點整改。

6、醫院統一組織，邀請省內有關專家，模擬中管局評審方式，進行一次全院性評審達標內審，對醫院評審達標工作進行全面考評驗收。

7、評審工作辦公室收集各小組亮點材料、整理全套評審達標自查資料，報醫院評審領導小組審閱。

㈢、持續改進、評審迎檢階段

1.根據內審評分情況，持續改進。填寫好相關材料報河南省中醫評審委員會。

2.改善就醫環境、完善服務設施，實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫院等級評審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作，聯絡人員和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠、評審工作資料完善和準備工作重點以《河南省中醫醫院等級評審標準》為準。各科室要將下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《河南省中醫醫院等級評審標準》，需要書面分析材料的必須完善，需要統計數據說明的必須以規范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫院評審工作辦公室協調辦理。

㈡、對設置賬外賬、“小金庫”、開單提成、收受“紅包”、傳染病漏報瞞報遲報、違規開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各督導工作組、各部門、科室要嚴加管理，加強督導，認真排查，嚴禁以上行為發生。

㈢、將等級評審達標工作納入年終的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督導組、職能部門為院級考核單位，科室可根據內部開展情況進行考核。各督導組、職能科室將根據院內實施方案和《河南省中醫醫院等級評審標準》加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。各督導組、職能部門、領導小組辦公室統一安排的督查，督查結果必須以書面形式或專題會議形式分析報告，報告要反映出復評達標工作的專項內容與進展情況。各質量委員會的主任委員為評審達標第一責任人，相應的工作報告由其負責上報。

㈣、醫院等級評審達標工作，事關醫院發展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范，醫院將嚴格實行責任倒查和責任追究。

評審達標工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調崗的重要依據。

㈤、評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小組組長負總責，各分管院領導負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事宜報領導小組決定。

評審達標具體工作按《河南省中醫醫院等級評審標準》中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標各項工作扎實有效。醫院等級評審辦公室與職能部門簽訂責任目標書。

醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《河南省中醫醫院等級評審標準》和實施方案，結合“三好一滿意”活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細節做起，認真按 照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為等級評審達標作出貢獻，促使醫院健康發展。

沈丘縣中醫院

二級中醫醫院評審實施方案 二級甲等中醫醫院評審細則篇三

洪澤縣中醫院關于二級中醫醫院等級評審工作實施方案

各科室：

為進一步加強醫院內涵建設，發揮中醫藥特色優勢，提升醫院服務能力和管理水平，更好地滿足人們群眾對中醫藥服務的需求，根據國家中醫藥管理局《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》要求，我院將正式啟動二級中醫醫院等級評審工作，為確保評審工作有序、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真按照江蘇省中醫醫院評審標準、細則及中醫藥管理局工作要求，注重發揮中醫特色優勢，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升，持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審，進一步確立中醫醫院發展方向，不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保障

1、成立以院長為組長的二級中醫醫院等級評審領導小組，各分管領導主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其 責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，組長做好與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運行工作。

2、成立二級中醫醫院等級評審工作辦公室，負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3、全院分為行政、醫療、護理、院感、醫技、藥事、后勤（信息）保障、財務審計（設備）、檔案管理、專家自查組等十個工作組開展工作，每組由一名院領導牽頭負責，按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》和近幾年開展的中醫醫院管理年活動的要求及專家組督導意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4、各督導工作組、職能部門、各科室要根據醫院評審實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

5、全院各臨床、醫技科室在醫院的統一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6、各科室須指定一名文字能力強、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。

三、目標任務

1、順利通過省中醫藥管理局對我院二級中醫醫院的評審驗收。

2、通過評審達標，進一步明確中醫發展方向，發揮中醫藥特色優勢，完善醫院科學管理的長效機制，規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進中醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠、宣傳動員、學習實施方案和落實評審標準階段（2023年2月8日-3月31日）

1、召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》落實到相關科室責任人。

2、各督導工作組、職能科室組織人員認真學習實施方案、《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查缺補漏、制定落實方法，迎接等級評審。

3、各臨床科室重點落實核心醫療制度，落實病歷及處方書寫規范，加強“三基”培訓。

4、各醫技科室，要認真按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》和相關法律法規、準入管理的規定，逐條對照、逐條落實。

5、等級醫院評審辦公室要認真按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》要求，及時進行回顧性的補充和完善。

6、根據評審達標工作的階段性工作內容，利用宣傳欄、簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7、等級評審領導小組、等級評審工作辦公室及各督導組、各職能部門結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。

科室有條件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議2023年3月31日前報分管職能部門，職能部門2023年4月30日前報分管院領導。各督導組、科室、各專業無權放棄任何一個評審項目的分值。

㈡、自查準備、自評整改階段（2023年5月1日—2023年5月31日）

1、各督導工作組、各職能科室按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》及近幾年中醫管理年活動反 饋意見，結合醫院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項工作，每周有工作重點，每周有檢查考核。

⑴、全面建設醫院文化，推行“以人為本”服務理念，建立充分體現中醫藥文化的醫院價值觀念體系，建立并不斷完善行為規范體系。加強職工職業道德教育和行風建設，弘揚“大醫精誠”的傳統醫德，相關科室記錄完善、文檔齊全。

⑵、嚴格依法執業，規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫院工作制度》，認真進行排查和調整，杜絕非衛技人員單獨執業行為。

⑶、認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

⑷、院科兩級質量控制小組要充分履行職責，按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》認真開展相應工作。

⑸、加強醫患溝通，提高服務質量。加強基礎醫療護理質量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識。對全院知情告知落實情況進行規范管理，確保知情告知落到實處。⑹、加強重點專科、學科建設，提升技術水平。加大新技術的引進、應用和推廣，切實做好科研工作，各專業獨立開展的診療技術項目達到標準要求。

⑺、加強財務管理，改善基礎保障設施。認真按照二級醫院財務管理和信息管理的要求，進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，不斷優化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

⑻、強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫。

⑼、開展優質服務和誠信服務，提高服務質量。以愛崗敬業精神和樂于奉獻精神規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進服務質量，保證醫療安全，為患者提供優質安全醫療服務。

2、各職能科室、臨床醫技科室對照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。

⑴、各科室的評審工作小組要認真組織實施評審達標工作方案，對照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條 6 落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的整改措施、改進方案。

⑵、各臨床醫技科室要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，重點抓好2010年至今年法律法規、中醫藥特色優勢、中醫隊伍建設、臨床科室建設、重點專科建設、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，切實按照14個核心制度，把科室基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫療缺陷和安全管理等情況立即進行補充和完善，各類記錄本要書寫質量好、有一定內涵、記錄及時規范，基本反映了科室管理的真實性、連續性和持續性。

⑶、各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，2010年開始質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

⑷、強化“三基三嚴”培訓，加強中醫繼續教育培訓，衛生技術人員“三基考核”及心肺復蘇100%達標，每年的考核要有試卷，科室有計劃，考核結果有反饋和處理意見。

⑸、各督導工作組組長、各職能部門負責人除做好本組、本部門的評審達標工作外，還要負責分管范圍內科室、專業達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難。

3、各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4、各職能部門、各科室按《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》要求，進一步規范、完善各類資料，時間涵蓋為2010年至今，應有詳實的原始材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數據真實，及時上報。

5、各督導組按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》，由組長親自帶隊組織進行三次督導，全面自查，排列名次，重點部門重點整改，2023年5月完成自查及督促整改。

6、醫院統一組織，邀請省內有關專家，模擬中管局評審方式，進行一次全院性評審達標內審，對醫院評審達標工作進行全面考評驗收，于2023年6月1日前完成。

7、評審工作辦公室收集各小組亮點材料、整理全套評審達標自查資料，報醫院評審領導小組審閱，并向中管局遞交評審請示書及相關材料，此項工作于2023年6月1日前完成。

㈢、持續改進、評審迎檢階段（2023年6月1日—2023年7月）

1.根據內審評分情況，持續改進。填寫好相關材料報云南省中醫評審委員會。

2.改善就醫環境、完善服務設施，實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫院等級評審的氛圍。3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作，聯絡人員和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠、評審工作資料完善和準備工作重點以《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》為準。各科室要將2010年至2023年下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》，需要書面分析材料的必須完善，需要統計數據說明的必須以規范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫院評審工作辦公室協調辦理。

㈡、對設置賬外賬、“小金庫”、開單提成、收受“紅包”、傳染病漏報瞞報遲報、違規開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各督導工作組、各部門、科室要嚴加管理，加強督導，認真排查，嚴禁以上行為發生。

㈢、將等級評審達標工作納入年終的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督導組、職能部門為院級考核單位，科室可根據內部開展情況進行考核。各督導組、職能科室將根據院內實施方案和《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。各督導組、職能部門、領導小組辦公室統一安排的督查，督查結果必須以書面形式或專題會議形式分析報告，報告要反映出復評達標工作的專項內容與進展情況。各質量委員會的主任委員為評審達標第一責任人，相應的工作報告由其負責上報。

㈣、醫院等級評審達標工作，事關醫院發展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范，醫院將嚴格實行責任倒查和責任追究。

評審達標工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調崗的重要依據。

㈤、評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小組組長負總責，各分管院領導負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事宜報領導小組決定。

評審達標具體工作按《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標 各項工作扎實有效。醫院等級評審辦公室與職能部門簽訂責任目標書。

醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2023年版）》和實施方案，結合“三好一滿意”活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細節做起，認真按照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為等級評審達標作出貢獻，促使醫院健康發展。

二級中醫醫院評審實施方案 二級甲等中醫醫院評審細則篇四

辦公室二級中醫醫院評審標準匯報情況

一、發揮中醫藥特色優勢的措施(40分

1.1依據功能與任務,確定醫院發展戰略,制定中長期發展規劃,體 現中醫藥特色優勢的醫院發展方向, 有明確的發展目標, 重在提高中 醫臨床療效。(內容包括臨床、中醫預防保健。需與醫務科、護理部、協調。

1.2.1醫院工作計劃能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃 的指導思想, 有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施(內容包括涉及臨床、中醫預防保健、信息化建設、優化中醫藥人員 結構、加強中醫藥人才隊伍建設 需與醫務科、護理部、信息科協調。1.3.3醫院實行績效工資管理,將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨 床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中(內容涉及辦公室、醫務科協調。

1.3.1醫院制定發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考 核制度。1.3.2科室綜合考核目標中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療 效的相關指標

1.3.3醫院實行績效工資管理,將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨 床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中。

(其中 3.1-3.3涉及到辦公室與各科室協調

1.4.1將對口支援鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛生服務機構的中醫 藥工作納入院長目標責任制與醫院工作計劃,并有先關鼓勵措 施。(院長、辦公室、醫務科協調

二、隊伍建設(100分

2.1.1中醫類別執業醫師(含執業助理醫師占執業醫師比例≥ 60% 2.1.2 中醫類別執業醫師(含執業助理醫師 占執業醫師比例<60%, 臨床科室(口腔科、麻醉科除外

不得招聘非中醫類別執業醫師 2.1.3中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例≥ 60% 2.1.4護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓(培訓時間≥ 100學時的比例≥ 70%

2.1.5每個臨床科室中(口腔科、麻醉科除外 ,中醫類別執業醫師 占執業醫師總人數比例≥ 60%,同時應符合科室建設與管理指南的相 關要求。

2.1.6院級領導中中醫藥專業技術人員的比例≥ 60%。

2.1.7醫院院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責 人經過省級以上中醫藥政策、中醫藥知識和管理知識的系統培訓。科 主任經過中醫藥政策和管理知識的系統培訓。

2.1.8醫院醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人(包括正、副職負責人中,中醫藥專業技術人員的比例≥ 60%

2.1.9臨床科室負責人具有中醫類別執業醫師資格或系統受中醫藥專 業培訓兩年以上的比例≥ 60%

2.1.10 臨床科室負責人(口腔科、麻醉科除外中應有具備中級中 醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作 6年以上的中醫類別執 業醫師或經過西學中培訓的臨床類別執業醫師。臨床科室科主任應符 合科室建設與管理指南的相關要求。

(2.1.1-2.1.10涉及到辦公室與院各科室協調工作

2.2.1 制定中醫藥人員隊伍建設規劃或在醫院中長期規劃中有相關 內容。(涉及醫院中長期計劃中內

2.2.2 醫院工作計劃中有優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才 隊伍建設具體措施,并落實。(涉及醫院計劃中內

三、臨床科室建設(170分

3.2.2 人員結構合理, 科室主任、護士長、學術帶頭人或學科大頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。(辦公室與各科室協調 3.5.1病例(案管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事 故處理條例》、《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等 有關法規、規范(涉及辦公室與病案室協調。

四、第四章 重點專科建設(90分

5.2.4中藥房的設備(器具應當與醫院的規模和業務需求相適應。5.2.6中藥房主任或副主任中,應當有主管中藥師以上專業技術職務 任職資格的人員。

5.2.7中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職 資格和重要飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老 藥工。中藥飲片調劑符合人員應具有主管中藥師以上專業技術職務任 職資格(小包裝飲片的符合人員應具有中藥師以上專業技術職務任職 資格。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業技術職務任職資格,煎 藥人員應為中藥學專業人員或經培訓取得相應資格的人員。

(這章涉及到辦公與中藥房協調。

五、預防保健(40 8.1.1醫院的中長期發展規劃和工作計劃中有發展中醫預防保健 服務的內容, 有明確的發展目標。(涉及第一章中長期發展規劃及年 度工作計劃。

8.2.2人員配備滿足“治未病”服務功能的需要,專職醫護人員不少 于 4人,中醫類別人員≥ 70%,其中應當有一名高年資主治醫師以上 專業技術職務任職資格的中醫類別執業醫師。

(辦公室與醫教科協調。

1.1.1.1醫院管理和服務堅持“病人為中心”服務宗旨、管理理念和 管理措施體現醫院公益性,把維護人民群眾健康權放在第一位.1.1.1.2參加并完成各級衛生、中醫藥管理部門指定的社會公益項目。1.1.1.3承擔政府分配的中醫類別全科醫師規范化培訓等為社區、農 村基層培養衛生人才的指令性任務,制定相關的制度、培訓方案,并 有具體措施予以保障。

3.2.1.1根據醫院規模和任務配備醫療技術人員, 人員梯隊結構合理。3.5.4.1 病案編碼人員資質符合要求。

6.1.3 由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務, 不超范 圍執業。查本人事當官抽查 5名專業技術人員資料進行現場核準。(6.5.1 醫院重大決策,重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用 等事項須經集體討論、集體決策并按管理權限和規定報批與公示, 由 職工監督。

(8.2.2— 6.5.1辦公室與醫務科協調.

二級中醫醫院評審實施方案 二級甲等中醫醫院評審細則篇五

關于二級甲等中醫醫院評審工作的實施方案 各科室: 為進一步加強醫院內涵建設, 發揮中醫藥特色優勢, 提升醫院服 務能力和管理水平, 更好地滿足人們群眾對中醫藥服務的需求, 根據 根據《醫療機構管理條例》、《國家中醫藥管理局二級中醫 醫院評審標準(2023年版》要求,我院將正式啟動二級甲 等中醫醫院等級評審工作,為確保創建工作有序、有力、有 效推進,結合我院實際情況,特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導,深入貫 徹落實科學發展觀,認真按照國家中醫藥管理局二級中醫醫 院評審標準及省中醫藥管理局工作要求,注重發揮中醫特色 優勢,切實做好各項工作,促進醫院管理、醫療質量、醫院 服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提 升;持續推進學科建設,構建和諧醫院。通過等級評審,進 一步確立中醫醫院發展方向,不斷完善醫院科學管理長效機 制,提高醫院整體實力和醫院服務質量,促進醫院全面、協 調、可持續發展。

二、組織保障

1.成立以院長為組長的“二甲”中醫醫院等級評審領導 小組(見附件 1,各分管領導主抓,職能科室及各科室按 照工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領

導、組織及督查工作,做好與上級主管部門及各相關單位的 請示協調運作工作。

2.成立“二甲”中醫醫院等級評審工作辦公室(見附件 2,負責等級評審的具體工作,制定全院實施方案、各階 段工作安排和工作要求,督促、指導、檢查、考核等級評審 工作,收集整理、匯總分析各類資料信息,做好上下反饋, 完成評審達標所需的各種相關資料。

3.全院分為管理、醫療及藥事、門診及護理、院感、醫 技、宣傳協調等六個督導工作組(見附件 3,每組由一名 院領導牽頭負責,按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評 審標準(2023年版》和近幾年開展的中醫醫院管理年活動 的要求及專家組督導意見,做好組織實施、自查整改、評審 迎檢工作。

4.各督導工作組、職能科室、各科室要根據醫院創建實 施方案中各階段的工作安排和要求,及時進行部署、落實, 加大督促指導、檢查考核力度,做好資料收集整理、建冊歸 檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

5.全院各科室(組在醫院的統一部署下,成立各科室 的等級評審工作小組,在科主任和護士長的具體負責下,責 任到人,有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫 院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6.各科室須指定一名文字能力強、反應快、工作勤奮的 人員作為科室資料員。

三、目標任務

1.順利通過省中醫藥管理局對我院二級甲等中醫醫院 的評審。

2.通過評審達標,進一步明確中醫發展方向,發揮中醫 藥特色優勢, 完善醫院科學管理的長效機制, 規范醫院管理, 建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合 理的人才梯隊,促進醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠宣傳動員、學習實施方案和落實評審標準階段(2023年 7-8月

1.召開全院動員大會,制定實施方案,明確各階段工作 安排和工作要求,成立評審達標工作領導小組、辦公室及督 導組,明確責任人,將《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評 審標準(2023年版》落實到相關科室責任人。

2.各督導工作組、職能科室組織人員認真學習實施方 案、《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準(2023年 版》,結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及 專家提出的意見和建議,逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法,迎接等級評審。

3.各臨床科室要重點落實關鍵性醫療制度,落實病歷書 寫規范,加強三基訓練。4.各醫技科室,要認真按照《國家中醫藥管理局二級中 醫醫院評審標準(2023年版》和相關法律法規、準入管理 的規定,逐條對照、逐條落實。

5.各專業委員會要認真按照《國家中醫藥管理局二級中 醫醫院評審標準(2023年版》要求,及時進行回顧性的補 充和完善。

6.根據評審達標工作的階段性工作內容,利用宣傳欄、簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳,在本院內網建立 專門欄目,及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況,營 造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7.等級評審領導小組、等級評審工作辦公室及各督導 組、各職能科室要結合階段性工作及具體情況,及時召開各 種會議,研究分析、制定工作落實方法,總結分析工作開展 情況。

㈡自查準備、自評整改階段(2023年 8月— 2023年 12月

1.各督導工作組、各職能科室按照《國家中醫藥管理局 二級中醫醫院評審標準(2023年版》及近幾年中醫管理年 活動反饋意見,結合醫院具體情況,加大管理力度,按照職 能抓好、落實好以下工作,每周有工作重點,每周有檢查考 核。

⑴全面建設醫院文化, 推行“以人為本”服務理念,建立充 分體現中醫藥文化的醫院價值觀念體系, 建立并不斷完善行為規范體

系。加強職工職業道德教育和行風建設,弘揚“大醫精誠”、“醫乃 仁術”的傳統醫德。相關科室記錄完善、文檔齊全。(責任科 室:院辦公室

⑵嚴格依法執業,規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法 律法規、診療護理規范與常規,認真落實《各級各類人員崗 位職責》及《醫院工作制度》,認真進行排查和調整,杜絕 非衛生技術人員單獨執業行為。(責任科室:醫務科、護理 部、藥劑科、人事科

⑶認真落實院科兩級管理責任制,院長是醫院質量與安 全管理第一責任人,科主任是科室質量與安全管理的第一責 任人,護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人,充 分發揮各級管理干部和全院職工的積極性,加強協作和協 調,充分發揮醫院整體管理效能。(責任科室:醫務科、護 理部、藥劑科

⑷發揮醫院質量管理組織作用,嚴格按照綜合目標考核 管理。充分發揮醫院管理委員會以及醫療質量、護理質量、病案、藥事、院感、檢驗、輸血等管理委員會的職能和作用。院科兩級質量管理組織要充分履行職責,按照《國家中醫藥 管理局二級中醫醫院評審標準(2023年版》認真開展相應 工作。(責任科室:醫務科、護理部、藥劑科、⑸加強醫患溝通,提高服務質量。加強基礎醫療護理質 量和安全,不斷提高溝通技巧,要把缺陷管理作為最基礎的 管理手段,以查找缺陷為手段,以整改缺陷為目標,強化零

缺陷意識。對全院知情告知落實情況進行整理規范,確保知 情告知落到實處。(責任科室:醫務科、護理部

⑹加強重點學科建設,提升技術水平。加大新技術的引 進、應用和推廣,切實做好科研工作,各專業獨立開展的診 療技術項目達到標準要求。(責任科室:醫務科、科教科、護理部

⑺加強財務管理,改善基礎保障設施。認真按照二級醫 院財務管理和信息管理的要求,進一步加強住院環境、后勤 配套實施的改造,不斷優化門診急診工作流程,著力為病人 及工作人員營造良好的就醫和工作環境。(責任科室:財務 科、后勤科

⑻強化培訓, 提高職工整體素質。認真落實 “三基三嚴” 培訓、繼續教育培訓、專科醫師培訓及低年資護士規范化培 訓工作,進一步強化法律法規知識的培訓學習,切實抓好行 風整治和民主評議工作,要求全體醫護人員嚴格執行法律法 規,依法行醫。(責任科室:醫務科、護理部、科教科 ⑼開展優質服務和誠信服務,提高服務質量。以愛崗敬 業精神和樂于奉獻精神規范醫療行為, 改進服務作風, 做細、做實、做嚴各項工作,持續改進服務質量,保證醫療安全, 為患者提供優質安全醫療服務。(責任科室:護理部 2.各職能科室、臨床醫技科室對照《國家中醫藥管理局 二級中醫醫院等級評審標準(2023年版》,逐項分析,查 找存在問題,認真落實實施計劃與具體措施,保證達標。

⑴各科室的評審工作小組要認真組織實施評審達標工 作方案,對照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院等級評審標 準(2023年版》,把本科室、本專業要求的全部標準排項 分析,逐條落實,責任到人。尤其對差距較大的項目,要有 相應的整改措施、改進方案。

科室有條件能完成的項目, 要指派專人負責, 限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目,要列出問題或項目的名稱 及解決的意見建議 2023年 11月 20日前報分管職能部門, 職能部門 2023年 11月 30日前報分管院領導。各督導組、科室、各專業無權放棄任何一個評審項目的分值。

⑵各臨床醫技科室要認真執行落實各級各類人員崗位 職責及醫院工作制度,重點抓好 2023年法律法規、崗位職 責、核心制度及操作規程的執行,切實按照核心制度,把科 室基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫療缺陷和安全 管理等情況立即進行補充和完善,各類記錄本要書寫質量 好、有一定內涵、記錄及時規范,基本反映了科室管理的真 實性、連續性和持續性。

⑶各級質量管理組織要充分履行職責,認真開展質量管 理活動, 2010年開始質量管理記錄要反映出計劃、實施、控 制、評價、反饋、改進的全過程,尤其要反映出環節質量的 控制過程、質量的持續改進過程。

⑷強化“三基三嚴”培訓,加強繼續教育培訓,衛生技 術人員三基考核及心肺復蘇 100%達標,每年的考核要有試 卷,科室有計劃,考核結果有反饋和處理意見。

⑸各督導工作組組長、各職能部門負責人除做好本組、本部門的評審達標工作外,還要負責分管范圍內科室、專業 達標工作,加強指導和支持,幫助解決實際困難。

3.各部門、各科室按評審達標工作的實施情況,要有計 劃的多次組織自查,不斷地查漏補缺,必須得到的分值堅決 不丟失。

4.各職能部門、各科室按照《國家中醫藥管理局二級 中醫醫院等級評審標準(2023年版》要求,進一步規范、完善各類資料,時間涵蓋為 2010年至 2023年,應有詳實的 原始材料做支撐,完成評審材料的準備。匯報材料和評審工 作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準 確、數據真實,及時上報。

5.各督導組按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院等 級評審標準(2023年版》,由組長親自組織對各科室評審 工作進行督導和全面自查, 2023年 1月 10日前完成自查及 督促整改。

6.醫院統一組織,邀請有關專家,模擬評審方式,進 行一次全院性評審達標內審,對醫院評審達標工作進行全面 考評驗收,于 2023年 1月 20日前完成。

7.評審工作辦公室收集、整理全套評審達標自查資料, 報醫院評審領導小組審閱,并向省中醫醫院評審委員會遞交 評審請示書及相關材料,此項工作于 2023年 2月 20日前完 成。

㈢持續改進、評審迎檢階段(2023年 2月

1.根據內審評分情況,持續改進。填寫好相關材料報省 中醫醫院評審委員會。2.改善就醫環境、完善服務設施, 實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨,營造醫院等級評審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技 術、扎實的評審達標匯報材料,迎接省中醫醫院評審委員會 的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作,聯絡人員 和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠評審工作資料完善和準備工作重點以《國家中醫藥管 理局二級中醫醫院評審標準(2023年版》為準。各科室要 將 2010年至 2023年下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《國家中醫藥管理局二級中醫醫院評審標準(2023年版》,需要書面分析材料的必須完善,需要統計 數據說明的必須以規范格式準備,需要各科室配合完成的, 由醫院評審工作辦公室協調辦理。

㈡對傳染病漏報瞞報遲報、違規開展新藥臨床試驗、麻 醉精神藥品管理不規范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫生私自外出診治病人等違規情況實行倒扣分。各督導工作 組、各職能科室要嚴加管理,加強督導,認真排查,嚴禁以 上行為發生。

㈢將等級評審達標工作納入每月的綜合目標考核管理, 加大考核獎懲力度,各督導組、職能科室為院級考核單位, 科室可根據內部開展情況進行考核。各督導組、職能科室將 根據實施方案和《國家中醫藥管理局中醫醫院等級評審標準(2023年版》加大管理考核力度,及時進行布置、落實、指導,不定期進行督查。各督導組、職能部門、領導小組辦 公室統一安排的督查,督查結果必須以書面形式或專題會議 形式分析報告,報告要反映出復評達標工作的專項內容與進 展情況。各質量委員會的負責人為委員會評審達標第一責任 人,相應的工作報告由其負責上報。

㈣醫院等級評審達標工作,事關醫院發展,凡是對評審 工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范,醫院將嚴格實行責任 倒查和責任追究。

評審達標工作結束后,醫院將對工作成績顯著、有突出 貢獻,具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院 表彰獎勵;也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調崗 的重要依據。

㈤評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小組組長負總責，各分管院領導負責分管部門的評審工 作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科 室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事 宜報領導小組決定。評審達標具體工作按《國家中醫藥管理局二級中醫醫院 等級評審標準（2023 年版）》中明確的責任科室和科主任負 責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要 在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標各項工作扎實有效。醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要 全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《國家中醫 藥管理局二級中醫醫院等級評審標準（2023 年版）》和實施 方案，結合“三好一滿意”活動，立足本職，加強自律，從 我做起，從細節做起，認真按照評審標準查漏補缺，以實際 行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為 等級評審達標作出貢獻。附件：1.醫院等級評審工作領導小組 2.等級評審工作辦公室 3.等級評審工作督導組

高要市中醫院 二 0 一二年七月二十日

1、醫院等級評審工作領導小組： 組 長：鄭衍昌院長 副組長：朱光政 李順佳副院長 譚英姿副書記 成 員：孔令強 袁淑萍 盧少貞 羅永蓮 翟瑞玲 王 萍 梁亮 廖大隆 鐘偉成 蘇月媚 謝東攀 劉偉雄 何錦華 張橫堅 莫永潔

2、等級評審工作辦公室： 主 任：朱光政 李順佳 副主任：孔令強 成 員：盧少貞 翟瑞玲 謝東攀 梁亮 王萍 廖大隆 鐘偉成 李朝輝 張橫堅 何錦華

3、等級評審工作領導小組：（1）管理督導小組： 組 長：朱光政 李順佳 副組長：孔令強 成 員：譚英姿 梁 亮 袁淑萍 何錦華 羅永蓮 盧少貞 翟瑞玲 謝東攀 張橫堅 廖大隆 王 萍 鐘偉成 李朝輝（2）醫療及藥劑督導小組：

組 長：朱光政 副組長：孔令強 成 員：翟瑞玲 劉偉雄 王 萍 梁 亮 張橫堅 廖大隆 陸文升 鐘偉成 李朝輝 胡國慶（3）門診及護理督導小組： 組 長：李順佳 副組

長：盧少貞 成 員：鐘偉成 李朝輝 陳明勝 麥瑞芹 梁玉芬 梁嫻芳 鄧鳳娟 黃少姬 鄧惠玲 陳少娟 鄧彩霞 彭惠儀（4）院感督導小組： 組 長：李順佳 副組長：孔令強 盧少貞 成 員：麥瑞芹 梁玉芬 梁嫻芳 鄧鳳娟 陳少娟 黃少姬 鄧惠玲 鄧彩霞 彭惠儀（5）醫技督導小組： 組 長：朱光政 副組長：孔令強 成 員：何錦華 倫妙容 何亞林 劉啟球（6）宣傳督導小組： 組 長：譚英姿 副組長：蘇月媚 成 員：袁淑萍 謝 蕾 劉偉雄