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天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定最新 天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例篇一

一、參保范圍

凡在東勝區(qū)居住的未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區(qū)暫住證三個(gè)月以上；靈活就業(yè)人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；東勝區(qū)農(nóng)村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

二、籌資標(biāo)準(zhǔn)

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補(bǔ)貼170元，為鼓勵(lì)城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，城鎮(zhèn)居民預(yù)繳費(fèi)一年的，個(gè)人繳費(fèi)可優(yōu)惠14元，預(yù)繳費(fèi)二年（含）以上的優(yōu)惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補(bǔ)貼130元，學(xué)生兒童預(yù)繳費(fèi)一年以上（含一年）的個(gè)人繳費(fèi)可優(yōu)惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業(yè)家庭成員和喪失基本勞動(dòng)能力的殘疾人員，以及區(qū)屬公立中小學(xué)幼兒園的在校園生和東勝區(qū)的少數(shù)民族參保人員應(yīng)由個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由政府全額承擔(dān)。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續(xù)，在此期間繳費(fèi)的，享受次年的全年醫(yī)療保

險(xiǎn)待遇；其中，續(xù)保人員未辦理續(xù)保手續(xù)的，視為自動(dòng)斷保，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷，再次參保時(shí)，視為首次參保，以前的繳費(fèi)年限不計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)年限。從每年4月21日至11月30日繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳費(fèi)之日起一個(gè)月后享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，此前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予不報(bào)銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或經(jīng)東勝區(qū)醫(yī)保局批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地上級(jí)醫(yī)院（須是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)院）發(fā)生的住院或緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)。其報(bào)銷辦法為：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用中，先由個(gè)人承擔(dān)300元。超過300元的部分，報(bào)銷比例為73%至80%；同時(shí)，城鎮(zhèn)居民從參保之日起，連續(xù)繳費(fèi)年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎(chǔ)上提高1%，最高不超過5%。一年內(nèi)最高可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)12萬元（包括住院和門診醫(yī)療費(fèi)）。

2、參保的學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，報(bào)銷時(shí)不設(shè)起付線和封頂線，報(bào)銷比例為80%；參保學(xué)生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學(xué)生兒童遭受意外傷害后，由學(xué)校或參保學(xué)生兒童監(jiān)護(hù)人于24小時(shí)內(nèi)向東勝區(qū)醫(yī)保局和所在學(xué)校或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所進(jìn)行申報(bào)，并填寫《學(xué)生兒童意外傷害調(diào)查表》。學(xué)生兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，意外傷害診治結(jié)束后要

通過學(xué)校或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報(bào)銷，也可以直接向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報(bào)銷；學(xué)生兒童因意外傷害死亡，家長領(lǐng)取死亡津貼，應(yīng)填寫《死亡津貼領(lǐng)取申報(bào)表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫(yī)學(xué)證明書或法醫(yī)鑒定書，有關(guān)部門出具的意外事故證明，家長身份證明，家長與事故者關(guān)系證明。

3、為個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保居民建立個(gè)人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個(gè)人不繳費(fèi)的參保居民不建立個(gè)人賬戶。

4、將參保居民因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范疇，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結(jié)合管理制度

1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證（以下簡稱證）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)卡（以下簡稱卡）結(jié)合管理，患者憑證、卡在定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院及報(bào)銷手續(xù)，參保人員的證和卡不得出讓、轉(zhuǎn)借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區(qū)醫(yī)保局辦理掛失手續(xù)，并憑本人身份證和戶口本領(lǐng)取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區(qū)辦理，同時(shí)提供居民戶口簿、身份證原件及復(fù)印件2份，1寸彩色照片1張。

天驕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定最新 天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例篇二

泊頭市人民政府關(guān)于印發(fā)泊頭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知

泊政字〔2009〕46號(hào)

泊頭市人民政府

關(guān)于印發(fā)泊頭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

實(shí)施方案的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街辦處，工業(yè)區(qū)管委會(huì)，市政府有關(guān)部門：

《泊頭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)予以印發(fā)，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

二〇〇九年十一月五日

泊頭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案

第一章 總則

第一條

為進(jìn)一步健全醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號(hào))和河北省人民政府《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（冀政[2007]99號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

第二條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，重點(diǎn)解決住院與門診大病醫(yī)療費(fèi)用，不建個(gè)人賬戶。

第三條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，由市級(jí)統(tǒng)籌。

第四條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，堅(jiān)持低水平、廣覆蓋原則；堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

第二章

參保范圍

第五條

凡具有我市城鎮(zhèn)戶口，沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非從業(yè)居民，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。大、中小學(xué)就讀的學(xué)生（包括中專、技工學(xué)校、職業(yè)技能學(xué)校和幼兒園）可按學(xué)籍自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六條

在校大學(xué)生按屬地原則參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。凡符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可中斷農(nóng)村合作醫(yī)療而加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章 籌資水平和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

第八條

18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民、在校大學(xué)生、中小學(xué)學(xué)生（包括中專、職業(yè)高中、技工學(xué)校和幼兒園）、學(xué)齡前兒童，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年125元。其中，個(gè)人繳納20元，財(cái)政補(bǔ)助105元。低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生、兒童、18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政全部負(fù)擔(dān)。

第九條

18周歲以上（含18周歲）參保居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為345元。其中，18-60周歲參保居民，個(gè)人繳納240元，財(cái)政補(bǔ)助105元。60周歲以上參保居民（含60周歲），個(gè)人繳納200元，財(cái)政補(bǔ)助145元。低保對(duì)象和重度殘疾個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政全部負(fù)擔(dān)。

第十條

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將參保居民人數(shù)和財(cái)政補(bǔ)助金額，于每年的12月底前報(bào)市財(cái)政部門，財(cái)政部門于下年3月份將補(bǔ)助金額撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶。

第十一條

中央財(cái)政對(duì)每個(gè)參保居民補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年40元，省財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元，滄州市財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年5元。我市對(duì)城鎮(zhèn)參保居民按不低于10元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，60周歲以上參保居民我市再補(bǔ)助40元。

第十二條

有條件的用人單位可以對(duì)其職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助，單位補(bǔ)助資金在稅前列支。第十三條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生等部門提出具體方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。

第四章 參保登記

第十四條

大、中小學(xué)學(xué)生（包括中專、職業(yè)高中、技工學(xué)校和幼兒園）由所在學(xué)校統(tǒng)一組織辦理參保手續(xù)。在校大學(xué)生、符合參保條件的居民，持戶口簿、居民身份證等有效證件，到戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理參保手續(xù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)居住的城鎮(zhèn)居民和非農(nóng)業(yè)戶口的中小學(xué)生到其鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理參保手續(xù)。

下列人員需持民政或殘聯(lián)部門出具的有效證明材料，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理參保手續(xù)：

（一）重度殘疾的學(xué)生和兒童；

（二）享受低保的城鎮(zhèn)居民和喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人。

第十五條

參保居民的家庭中，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員必須同時(shí)參保。第十六條

參保居民要在每年10-12月份進(jìn)行參保登記，每年12月20日前一次性足額繳納本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。逾期不繳的視為中斷，當(dāng)不再辦理參保，待下一再重新參保。

第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十七條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍包括住院和門診大病（癌癥放化療、尿毒癥透析、腎移植后抗排異治療、學(xué)生兒童還包括意外傷害住院治療）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

第十八條

參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)線和最高支付限額制度。起付標(biāo)準(zhǔn)線以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)線根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)確定：本市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元，本市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元，三級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)及外轉(zhuǎn)為900元，一個(gè)內(nèi)多次住院的，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)金遞減150元，直至為零。成年居民每人每年最高支付限額為30000元，大、中小學(xué)學(xué)生、兒童及18周歲以下居民每人每年最高支付限額為50000元。

第十九條

起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用的支付，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地域不同，按不同比例支付。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）市內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保范圍內(nèi)為70%

（二）本市二級(jí)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保范圍內(nèi)為60%

（三）轉(zhuǎn)泊頭市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保范圍內(nèi)為50%

第二十條

繳費(fèi)年限與醫(yī)療保險(xiǎn)待遇掛鉤。參保居民連續(xù)繳費(fèi)滿5年以上的，繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限，每增加一年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例提高0.5%，但累計(jì)最高不超過10%。參保居民中斷繳費(fèi)的，按新參保人員重新計(jì)算繳費(fèi)年限。

第二十一條

參保居民患門診大病（癌癥放化療、尿毒癥透析、腎移植后抗排異治療），需要門診治療的，應(yīng)持本人醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡和二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近期診斷證明、住院病例復(fù)印件及相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)認(rèn)定后，領(lǐng)取《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療證》，方可享受有關(guān)待遇。患門診大病居民每年個(gè)人先負(fù)擔(dān)1000元起付費(fèi)用，報(bào)銷比例參照本市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條

城鎮(zhèn)居民符合城鎮(zhèn)職工參保條件時(shí)，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民與城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)年限不連續(xù)計(jì)算。

第六章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十三條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。參保居民因病需要住院時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇就醫(yī)，按照河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目范圍》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)》及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。遇有重病或疑難病癥，可聘請外地專家前來救治。確因技術(shù)力量和設(shè)備條件不足需向市外轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療的，須由定點(diǎn)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。轉(zhuǎn)往外地住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用先由參保居民墊付，出院后憑醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批手續(xù)、診斷證明、費(fèi)用明細(xì)清單匯總表、住院病歷復(fù)印件和住院票據(jù)，在30日之內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。

第二十四條

參保居民住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，有下列情況之一的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；

（二）自殺、故意自傷、自殘的；

（三）斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法、犯罪行為所致傷病的；

（四）交通事故、意外傷害（學(xué)生、兒童除外）、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）屬于工傷保險(xiǎn)（含職業(yè)病）或生育保險(xiǎn)支付范圍的；

（六）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情況。

第七章 基金管理

第二十五條

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)建帳，單獨(dú)核算，專項(xiàng)用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度。

第二十六條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按國家規(guī)定不征收各種稅費(fèi)。

第八章 部門職責(zé)

第二十七條

勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施和管理，下屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體工作；財(cái)政部門負(fù)責(zé)財(cái)政專戶補(bǔ)助資金的籌集和撥付；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，并加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，為參保居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)；教育部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)中小學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；公安部門負(fù)責(zé)參保城鎮(zhèn)居民戶籍認(rèn)定；民政部門負(fù)責(zé)低保人員身份認(rèn)定；殘聯(lián)負(fù)責(zé)喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員身份認(rèn)定；發(fā)展改革、物價(jià)、審計(jì)、食品藥品監(jiān)督等部門按照各自工作職責(zé)，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第二十八條

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)和醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，增加經(jīng)辦業(yè)務(wù)人員，建立和完善管理運(yùn)行機(jī)制。每個(gè)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)站配備1-2名城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)專管員，實(shí)行社會(huì)聘用管理，街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障站或?qū)W校參保人員按每人每年3元標(biāo)準(zhǔn)給予經(jīng)辦補(bǔ)助，列入同級(jí)財(cái)政。街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)站負(fù)責(zé)轄區(qū)城鎮(zhèn)居民參保工作，及時(shí)報(bào)送參保城鎮(zhèn)居民有關(guān)信息，反饋參保居民有關(guān)情況。

第九章 附則

第二十九條

本方案由泊頭市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。第三十條

勞動(dòng)和社會(huì)保障局可根據(jù)本方案制定《實(shí)施細(xì)則》。

第三十一條

本實(shí)施方案自2009年01月01日起施行。

城鎮(zhèn)居民看病可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)

——《滄州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》解讀（上）------------------日報(bào)新聞

加入時(shí)間：2008-11-10 21:28:09

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改革發(fā)展成果惠及更多人

【《細(xì)則》明確】新華區(qū)、運(yùn)河區(qū)、市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中具有城鎮(zhèn)戶籍、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民可以享受市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

【權(quán)威聲音】新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全市的“全覆蓋”，有效解決了我市農(nóng)村群眾“看病難、看病貴”的問題。但是，全市還有一部分人，他們既不符合參加新農(nóng)合的條件，又沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，“看病難、看病貴”現(xiàn)象依然存在。

目前，全市約有８６．３萬城鎮(zhèn)非從業(yè)居民未參加醫(yī)療保險(xiǎn)。今年，市委、市政府把建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度確定為２００８年“改善民生十大工程”之一。市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，就是落實(shí)市委、市政府要求的具體措施。

凡具有市區(qū)城鎮(zhèn)戶籍的中小學(xué)在校學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校和特殊教育學(xué)校）、托幼機(jī)構(gòu)入托幼兒；在市區(qū)學(xué)校就讀（以學(xué)籍為準(zhǔn)）的農(nóng) 村戶籍的中小學(xué)生、入托幼兒；１８周歲以下非在校少年兒童；１８周歲以上（含１８周歲）的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（異地退休享受養(yǎng)老金或退休金待遇，退休后戶籍遷 入本市的人員除外）都將納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系。

已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，由于健康狀況無法就業(yè)或經(jīng)濟(jì)困難無力辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)續(xù)接的，也可以參加城 鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。市區(qū)規(guī)劃范圍內(nèi)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的城中村居民也將納入市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍。但已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得同時(shí)參加 城鎮(zhèn)職工（含靈活就業(yè)人員）基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

參保登記便民并嚴(yán)把審查關(guān)

【《細(xì)則》明確】中小學(xué)在校學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校和特殊教育學(xué)校）、入托幼兒由所在學(xué)校或托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)；其他 城鎮(zhèn)居民以家庭為單位，到戶籍所在地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理參保登記手續(xù)。參保居民出生日期以戶口登記為準(zhǔn)；１８周歲和６０周歲居民參保的年 齡計(jì)算截止到參保登記當(dāng)年的１２月３１日；居民身份證上的姓名、身份證號(hào)與戶口簿不符的以第二代居民身份證為準(zhǔn)。

【權(quán)威聲音】參保居民登記充分考慮了便民原則，但為了真正把好事辦好，在登記時(shí)也將著力抓好“審查關(guān)”。因此，居民辦理參保登記時(shí)需填寫 《參保人員登記表》，并要提供家庭戶口簿原件（首頁、本人頁）及復(fù)印件１份、居民身份證原件及復(fù)印件１份、本人１寸近期免冠彩色照片２張。

重度殘疾（指經(jīng)殘聯(lián)認(rèn)定的傷殘等級(jí)達(dá)到一級(jí)或二級(jí)的殘疾人員）、低保對(duì)象、低收入家庭（指家庭人均年收入低于上本市城鎮(zhèn)居民年人均可 支配收入三分之一）６０周歲以上老年人，還需提供殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》原件及復(fù)印件１份、民政部門核發(fā)的《滄州市城市居民最低生活保障金 領(lǐng)取證》原件及復(fù)印件１份、民政部門出具的低收入家庭認(rèn)定證明。街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動(dòng)保障工作站對(duì)屬于低保對(duì)象、重度殘疾人員和低收入家庭６０周歲以上老 年人身份參保的居民，還將在轄區(qū)內(nèi)每年進(jìn)行一次公示，公示時(shí)間為７天，經(jīng)公示無異議后，再按規(guī)定審定其繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，接受群眾監(jiān)督。

２００９年全年辦理居民參保手續(xù)

【《細(xì)則》明確】城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按一次性預(yù)繳。每年９月１日至１０月３１日為集中辦理參保登記和下繳費(fèi)期限。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付期為繳費(fèi)次年的１月１日至１２月３１日。居民參保繳費(fèi)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。【權(quán)威聲音】考慮到今年是啟動(dòng)市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的第一年，我們規(guī)定２００８年１１月１５日至１２月３１日期間辦理參保登記和繳納２００９醫(yī)療 保險(xiǎn)費(fèi)的居民，自２００９年１月１日起就可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。同時(shí)，我們還決定，２００９年全年為居民辦理醫(yī)保參保手續(xù)，且凡是繳納當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的居 民，自繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)保待遇，真正把方便和實(shí)惠帶給參保群眾。

同時(shí)，我們還充分考慮參保各類市區(qū)城鎮(zhèn)居民的不同情況，哪怕工作量再大，也盡可能多地把方便讓給群眾。例如，對(duì)于中小學(xué)在校學(xué)生和入托幼 兒的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，我們規(guī)定由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代收后到指定的銀行網(wǎng)點(diǎn)繳納；其他參保居民的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以家庭為繳費(fèi)單位，按社區(qū)勞動(dòng)保障工作站通知 的繳費(fèi)時(shí)間、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，攜帶戶口簿或身份證到指定的銀行網(wǎng)點(diǎn)繳納。而對(duì)于繳費(fèi)期之后出生的嬰兒、繳費(fèi)期之后戶籍遷入本市的人員，我們也做了充分考慮，規(guī)定 嬰兒在出生９０日內(nèi)辦理戶籍登記后，由家長持戶口簿到戶籍所在地社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納當(dāng)全額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳 費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在出生９０日后辦理參保手續(xù)的，從繳費(fèi)之日起３個(gè)月后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。對(duì)于繳費(fèi)期之后戶籍關(guān)系遷入本市人員，可在戶籍遷入的 下

一參保。自己要求當(dāng)年參保的，按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納當(dāng)全額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從繳費(fèi)之日起３個(gè)月后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

此外，還們還決定，符合參保條件在當(dāng)年繳費(fèi)期未參保而在以后參保的，或者參保后中斷繳費(fèi)再次參保的，實(shí)行３個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待 期，等待期從下居民醫(yī)保待遇支付期起始日開始計(jì)算。已繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保居民，出現(xiàn)因就業(yè)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、參軍、戶籍遷出本市、出國 定居、死亡等情況，要在３０日內(nèi)攜帶相關(guān)證明材料，通過勞動(dòng)保障工作站到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理終止醫(yī)保關(guān)系手續(xù)，且如果尚未進(jìn)入待遇支付期，所繳納的醫(yī) 保費(fèi)用還予以退還。可以這樣說，市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最大限度地實(shí)現(xiàn)、維護(hù)、發(fā)展了參保群眾的利益。但對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期內(nèi)和中斷繳費(fèi)期間發(fā) 生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

基金籌集照顧老幼、低保對(duì)象及重度殘疾人

【《細(xì)則》明確】中小學(xué)階段在校學(xué)生、入托幼兒以及１８周歲以下非在校少年兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年１２０元，其中個(gè)人繳納２０元，財(cái)政補(bǔ)助１００元。對(duì)屬于低保對(duì)象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童，個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。

１８周歲以上（含１８周歲）城鎮(zhèn)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年３４０元，其中：１８周歲以上（含１８周歲）至６０周歲非從業(yè)居民，個(gè)人繳納 ２４０元，財(cái)政補(bǔ)助１００元；６０周歲以上（含６０周歲）的老年人，個(gè)人繳納２００元，財(cái)政補(bǔ)助１４０元；對(duì)屬于低收入家庭６０周歲以上的老年人，個(gè)人繳 納１００元，財(cái)政補(bǔ)助２４０元；對(duì)屬于低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人，個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。

【權(quán)威聲音】參保居民繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助資金共同構(gòu)成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金除中央、省級(jí) 財(cái)政補(bǔ)助的部分外，市區(qū)中小學(xué)階段在校學(xué)生、入托幼兒的補(bǔ)助資金由市財(cái)政全額承擔(dān)，其他人員的補(bǔ)助資金由市財(cái)政和區(qū)財(cái)政各承擔(dān)５０％。

在籌集城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金時(shí)，市政府也堅(jiān)持做到了“以人為本”，針對(duì)不同人群采取不同的財(cái)政補(bǔ)助措施，切實(shí)做到了把財(cái)政資金補(bǔ)助給 最需要的人員。同時(shí)還允許有條件的用人單位可以對(duì)職工供養(yǎng)直系親屬參保個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額補(bǔ)貼或部分補(bǔ)貼。但也為了公平公正，我們也規(guī)定：同時(shí)具備享受 財(cái)政補(bǔ)助兩種或兩種以上身份的人員，按就高不就低的原則享受一種政府補(bǔ)助。

市區(qū)城鎮(zhèn)居民看病可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)

——《滄州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》解讀（下）

■保險(xiǎn)待遇兼顧各類參保居民需求

【《細(xì)則》明確】城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金用于支付參保居民符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用、門診大病治療費(fèi)用。學(xué)生、少年兒童發(fā)生無其他責(zé)任人的意外傷害事故，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)保基金支付范圍。

參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為：一級(jí)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）３００元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)６００元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)９００元。在一個(gè)醫(yī)保待遇支付內(nèi)，自第２次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)降低１００元，多次住院的執(zhí)行第２次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分，由醫(yī)保基金和個(gè)人按以下比例分別承擔(dān)：一級(jí)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)），醫(yī)保基金支付７０％，個(gè)人負(fù)擔(dān)３０％；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保基金支付６０％，個(gè)人負(fù)擔(dān)４０％；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保基金支付 ５０％，個(gè)人負(fù)擔(dān)５０％。

參保居民住院使用屬于醫(yī)保藥品目錄中“乙類目錄”藥品和屬于醫(yī)保基金支付部分費(fèi)用的

診療項(xiàng)目（屬于醫(yī)保限價(jià)支付的一次性醫(yī)用材料，按醫(yī)保限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行），個(gè)人先自付２０％，其余８０％再按規(guī)定由個(gè)人和醫(yī)保基金支付。

【權(quán)威聲音】實(shí)行市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其根本目的是解決參保居民“看病難、看病貴”問題。為此，我們在制定政策時(shí)力求最大化發(fā)揮城 鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金作用，解決參保居民的實(shí)際醫(yī)療困難。按城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付計(jì)算，中小學(xué)在校學(xué)生、入托幼兒和１８周歲以下非在校少年兒童醫(yī)保基金 累計(jì)最高支付限額為５萬元；其他參保人員醫(yī)保基金累計(jì)最高支付限額為３萬元。參保居民超過醫(yī)保基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保 險(xiǎn)給予補(bǔ)償（具體辦法另行制定）。

對(duì)于參保居民患門診大病（特指惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析治療和腎移植術(shù)后門診使用抗排異藥物治療）需要門診治療的，可持本人醫(yī) 保證（卡）、近期診斷證明、病歷復(fù)印件及相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單等資料到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診大病認(rèn)定手續(xù)，符合規(guī)定的門診大病治療費(fèi)用可納入醫(yī)保基 金支付范圍。但門診大病患者應(yīng)到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療，在一個(gè)待遇支付內(nèi)不得變更。內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)為１０００元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限 額以下的醫(yī)療費(fèi)用，按市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

對(duì)于參保居民經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為１３００元，醫(yī)保基金支付比例較市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 就醫(yī)降低１０％。參保居民因急診搶救入住本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或在國內(nèi)旅行、探親期間，因急診搶救在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn) 和支付比例按批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

對(duì)于在校中小學(xué)生放假回原籍期間患病發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保居民連續(xù)繳費(fèi)５年以上的，繳費(fèi)年限每增加一年，居民醫(yī)保基金支付比例可相應(yīng)提高０．５％，但提高的比例最高不超過１０％。參保后中斷繳費(fèi)再次參保的，按新參保人員重新計(jì)算醫(yī)保繳費(fèi)年限。

■醫(yī)保基金不支付超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用

【《細(xì)則》明確】城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。少年兒童用藥范圍，按照國家和省的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。超出目錄范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

【權(quán)威聲音】管理好醫(yī)保基金，使用好醫(yī)保基金，事關(guān)參保居民的切身利益，甚至關(guān)系到市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是否能夠順利實(shí)施。所 以，不支付超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用十分必要。這方面，我們做了比較嚴(yán)格、比較全面的規(guī)定。要求參保居民患病后持本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證和醫(yī)保ｉｃ卡到本市定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。確需住院治療的，要在入院２４小時(shí)內(nèi)使用醫(yī)保ｉｃ卡辦理住院手續(xù)。不按規(guī)定使用醫(yī)保ｉｃ卡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。參保居民在定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，應(yīng)當(dāng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交一定數(shù)額的預(yù)付金，用于支付應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用。

參保居民因所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院情況下，需到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查的，須通過所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。未辦理審批手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

參保居民因病情確需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)由三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含傳染病、精神病專科醫(yī)院）副主任及以上醫(yī)師提出建議，科主任同 意，填寫《滄州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)醫(yī)保科和分管院長審查簽字，再由所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站簽署意見后報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)方 可轉(zhuǎn)院診治。未辦理審批手續(xù)而自行轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院治療的時(shí)間最長為３０天。特殊病情需延長住院時(shí)間的，由就診醫(yī)院出具需延期治療的病情證明，同時(shí)病人親屬應(yīng)持證明到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理延期審批手續(xù)，方可

延期治療。否則，其醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。

參保居民因急診搶救入住本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或在國內(nèi)旅行、探親期間，因急診搶救在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，以及在校學(xué)生放假回原籍期間突發(fā) 疾病確需住院治療的，要在入院之日起３個(gè)工作日內(nèi)，通知所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站或?qū)W校到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)，待病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入市內(nèi) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。未辦理登記備案手續(xù)或不符合本市急診搶救住院病種的（以病歷為準(zhǔn)），所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。

參保居民經(jīng)門診緊急治療后不需要住院的，其急診費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)；經(jīng)門診搶救后轉(zhuǎn)住院治療的，屬于《滄州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)急診搶 救病種目錄》所列病種的急診搶救費(fèi)用可并入住院費(fèi)用，由醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付，不符合急診搶救病種的急診費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡 的，其符合規(guī)定的急診搶救費(fèi)用由醫(yī)保基金按住院有關(guān)規(guī)定支付。

參保居民經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)、外出探親、旅行期間急診搶救住院治療以及在校學(xué)生放假回原籍期間發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人全額墊 付，出院后３０日內(nèi)，通過所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站或?qū)W校，持相關(guān)審批、備案手續(xù)、有效醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病歷復(fù)印件、出（入）院診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）等資料到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請審核報(bào)銷。

參保居民出院帶藥量為：急性病不得超過３日量，慢性病不得超過７日量，中草藥不得超過７天劑量，且不得帶輸液和注射藥品。超出部分和與住院治療疾病無關(guān)的藥品、檢查治療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。

對(duì)于參保居民在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；打架斗毆、自傷、自殘、自殺、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《中華人民共和國治安管理處罰 法》所致傷病的；交通事故、意外傷害（學(xué)生兒童除外）、醫(yī)療事故等致傷病的；屬于工傷保險(xiǎn)（含職業(yè)病）或生育保險(xiǎn)支付范圍的；按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情 形的，就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。

同時(shí)，為了規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，遏制其為患病參保城鎮(zhèn)居民使用貴重藥品、貴重醫(yī)藥材料，我們同時(shí)規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重參保患者或 其親屬的知情權(quán)。確需使用貴重藥品、醫(yī)用材料和大型設(shè)備檢查治療項(xiàng)目時(shí)，使用前必須書面告知并征得患者或家屬簽字同意。患者出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)讓患者 或家屬核實(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)并簽字。未經(jīng)簽字同意的，相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付，且患者有權(quán)拒付

天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定最新 天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例篇三

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分，具有強(qiáng)制性，采取以政府為主導(dǎo)，以居民個(gè)人（家庭）繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

黨中央、國務(wù)院高度重視解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度。1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，之后又啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制

度試點(diǎn)，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前沒有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國務(wù)院決定，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)（以下簡稱試點(diǎn)）。各地區(qū)各部門要充分認(rèn)識(shí)這項(xiàng)工作的重要性，將其作為落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的一項(xiàng)重要任務(wù)，高度重視，統(tǒng)籌規(guī)劃，規(guī)范引導(dǎo)，穩(wěn)步推進(jìn)。

優(yōu)點(diǎn) 一是參保人患病特別是患大病時(shí)，一定程度地減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二是參保人身體健康時(shí)，繳交的保險(xiǎn)費(fèi)可以用來濟(jì)助其他參保病人，從而體現(xiàn)出“一人有病萬家?guī)汀钡幕ブ矟?jì)精神。

三是解除參保人的后顧之憂。為鼓勵(lì)城鎮(zhèn)居民參加保險(xiǎn)，符合參保條件的城鎮(zhèn)居民按其參保時(shí)間劃分，設(shè)定不同的醫(yī)療待遇起付期，辦法實(shí)施六個(gè)月內(nèi)參保者，醫(yī)療待遇起付期為三個(gè)月，未成年居民醫(yī)療待遇無起付期；六個(gè)月后參保者（含未成年居民，下同），醫(yī)療待遇起付期為一年；一年后參保者，醫(yī)療待遇起付期延長至二年；低保居民醫(yī)療待遇無起付期。

保險(xiǎn)公約 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為全面遵守和執(zhí)行國家頒布的各項(xiàng)保險(xiǎn)法律法規(guī)，維護(hù)保險(xiǎn)市場秩序、規(guī)范保險(xiǎn)行為、保護(hù)保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人的正當(dāng)權(quán)益，經(jīng)全國各保險(xiǎn)公司總經(jīng)理共同協(xié)商，特制定本公約。

一、保簽約公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，依法經(jīng)營，自覺接受中國人民銀行的監(jiān)督管理，重合同、守信譽(yù)，竭誠為廣大投保人、被保險(xiǎn)人提供熱情、周到、翔實(shí)的服務(wù)，認(rèn)真履行保險(xiǎn)責(zé)任、規(guī)范保險(xiǎn)行為，維護(hù)中國保險(xiǎn)業(yè)信譽(yù)，穩(wěn)定良好的保險(xiǎn)市場秩序，促進(jìn)中國保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展。

二、各簽約公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)聯(lián)系、相互支持、友好協(xié)商、團(tuán)結(jié)合作。在宣傳及展業(yè)過程中杜絕不尊重甚至詆毀其它保險(xiǎn)公司的行為。

三、各簽約公司嚴(yán)格按照中國人民銀行批準(zhǔn)的業(yè)務(wù)范圍和地域經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并遵守各簽約公司間共同達(dá)成的業(yè)務(wù)協(xié)議、約定，不得用不正當(dāng)手段爭搶業(yè)務(wù)。對(duì)某些特殊業(yè)務(wù)可采用聯(lián)合共保的方式，避免有損行業(yè)形象的事件發(fā)生，一旦共保協(xié)議成立，共保各方均不得單方面改變承保條件，以確保保險(xiǎn)當(dāng)事人的共同利益。

四、各簽約公司要遵循公平競爭原則，反對(duì)不正當(dāng)競爭。嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)中國人民銀行批準(zhǔn)的條款、費(fèi)率，不得采取無賠款退費(fèi)方式變相降低保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)于安全無賠款續(xù)保優(yōu)惠，必須做到保險(xiǎn)期滿、確無賠款、在次年續(xù)保時(shí)其保險(xiǎn)費(fèi)可在中國人民銀行規(guī)定的比例內(nèi)給予優(yōu)惠。

五、各簽約公司在與保險(xiǎn)代理人簽定保險(xiǎn)代理協(xié)議時(shí)，都應(yīng)當(dāng)按照中國人民銀行的規(guī)定辦理，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)代理人手續(xù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，并對(duì)保險(xiǎn)代理人實(shí)行登記造冊，建立手續(xù)費(fèi)簽收制度，不得以扣除手續(xù)費(fèi)以后的保險(xiǎn)費(fèi)入帳。各簽約公司不得接受未經(jīng)中國人民銀行總行批準(zhǔn)營業(yè)的中、外保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的境內(nèi)直接業(yè)務(wù)。

六、各簽約公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《保險(xiǎn)法》中關(guān)于“優(yōu)先在中國境內(nèi)的保險(xiǎn)公司辦理再保險(xiǎn)”的規(guī)定。分出公司有分保需求時(shí)，首先應(yīng)分給中國境內(nèi)的保險(xiǎn)公司、再保險(xiǎn)公司，只有當(dāng)中國境內(nèi)的公司拒絕接受，或接受條件明顯差于國外公司時(shí)，才可以分到國外。中國境內(nèi)的公保接受人，如需安排轉(zhuǎn)分保，也應(yīng)優(yōu)先分給中國境內(nèi)的保險(xiǎn)公司、再保險(xiǎn)公司，只有當(dāng)中國境內(nèi)的公司拒絕接受，或接受條件明顯差于國外公司時(shí)，才能轉(zhuǎn)分到國外。公約自一九九七年十月一日起實(shí)施。

保險(xiǎn)待遇

1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于支付參保居民的住院和門診大病、門診搶救醫(yī)療費(fèi)，支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2、起付標(biāo)準(zhǔn)（也就是通常說的門檻費(fèi)）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，即三級(jí)980元、二級(jí)720元，一級(jí)540元。

3、就醫(yī)管理：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、專科醫(yī)院、院店合作和二級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將部分三級(jí)綜合和轉(zhuǎn)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保居民就醫(yī)時(shí)應(yīng)首先在定點(diǎn)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，由定點(diǎn)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，方可轉(zhuǎn)入定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)院接受住院治療，等病情相對(duì)穩(wěn)定后，應(yīng)轉(zhuǎn)回定點(diǎn)首診醫(yī)院。（換句話說就是一但得病必須在指定的社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)院，或是指定的小醫(yī)院看病，要這些小醫(yī)院看不好了，才能由小醫(yī)院出證明轉(zhuǎn)到大醫(yī)院看，等病情稍好，立馬要轉(zhuǎn)回來住。）

4、支付比例：基金支付比例按不 同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定，一級(jí)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為75%、60%、50%。城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費(fèi)滿2年后，可分別提高到80%、65%、55%。（換句話說就是住院越小的醫(yī)院，報(bào)得越多些）

5、基本保額：一個(gè)自然內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額為每人每年1.6萬元。如果是由于慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、惡性腫瘤（門診放、化療）、器官移直抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（簡稱“門診大病”）患者，年統(tǒng)籌基金最高支付限額可提高到每人2萬元。

辦理參保的材料

以家庭為單位參保的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)當(dāng)提供戶口簿、居民身份證或公安機(jī)關(guān)出具的其他有效身份證明的原件及復(fù)印件。

屬于重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人等特殊身份人員，應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)憑證原件及復(fù)印件。具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍、年滿18周歲的在校學(xué)生隨家庭參保的，應(yīng)當(dāng)提供學(xué)生證件原件及復(fù)印件。

大中專院校學(xué)生參保時(shí)，學(xué)生需提供《學(xué)生證》或?qū)W校出具的學(xué)籍證明。屬于重度殘疾、享受低保待遇、特殊困難家庭和享受國家助學(xué)貸款的學(xué)生，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供符合規(guī)定的相關(guān)憑證。

在本市接受義務(wù)教育的外地農(nóng)民工子女參保時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供其父母參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)或農(nóng)民工工傷保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)證明，學(xué)校出具的學(xué)生證明、戶口簿原件及復(fù)印件。繳納標(biāo)準(zhǔn)

學(xué)生、兒童每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)是100元，個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)60元，其余40元由政府補(bǔ)助。重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭的學(xué)生兒童，個(gè)人不繳費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部由政府補(bǔ)助。非從業(yè)城鎮(zhèn)成年居民按照每人每年560元籌資，繳費(fèi)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是：

1、重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人，個(gè)人不繳費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部由政府補(bǔ)助；

2、70周歲以上的老年人個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)120元，其余440元由政府補(bǔ)助；

3、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)330元，其余230元由政府補(bǔ)助。

起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例 一是學(xué)生、兒童。在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的18萬元以下醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為55%；二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為60%；一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65%。

二是年滿70周歲以上的老年人。在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的10萬元以下醫(yī)療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為50%；二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為60%；一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65%。

三是其他城鎮(zhèn)居民。在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的10萬元以下的醫(yī)療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為50%；二級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為55%；一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為60%。

城鎮(zhèn)居民在一個(gè)結(jié)算內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額。

例如，一名兒童生病，如果在三級(jí)醫(yī)院住院，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用6萬元，可以報(bào)銷32725元（[60000元-500元）×55%];如果在一級(jí)醫(yī)院住院，醫(yī)療費(fèi)用5000元，可以報(bào)銷3250元（5000元×65%）。報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的下列項(xiàng)目費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍：

（一）住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）急診留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）符合城鎮(zhèn)居民門診特殊病種規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）符合規(guī)定的其他費(fèi)用。

試點(diǎn)目標(biāo)

2007年在有條件的省份選擇2至3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。要通過試點(diǎn)，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

試點(diǎn)原則

試點(diǎn)工作要堅(jiān)持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅(jiān)持自愿原則，充分尊重群眾意愿；明確中央和地方政府的責(zé)任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對(duì)參保居民實(shí)行屬地管理；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接。參保范圍

不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。籌資水平試點(diǎn)城市應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。

繳費(fèi)和補(bǔ)助城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。國家對(duì)個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵(lì)政策。

對(duì)試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政從2007年起每年通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，對(duì)中西部地區(qū)按人均20元給予補(bǔ)助。在此基礎(chǔ)上，對(duì)屬于低保對(duì)象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費(fèi)部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)按人均5元給予補(bǔ)助；對(duì)其他低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費(fèi)部分，政府每年再按不低于人均60元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)按人均30元給予補(bǔ)助。中央財(cái)政對(duì)東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助辦法給予適當(dāng)補(bǔ)助。財(cái)政補(bǔ)助的具體方案由財(cái)政部門商勞動(dòng)保障、民政等部門研究確定，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)要納入各級(jí)政府的財(cái)政預(yù)算。

費(fèi)用支付

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟(jì)承受能力的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等方式解決。

管理和服務(wù)

組織管理

對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各地要充分利用現(xiàn)有管理服務(wù)體系，改進(jìn)管理方式，提高管理效率。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實(shí)際，進(jìn)一步整合基本醫(yī)療保障管理資源。要探索建立健全由政府機(jī)構(gòu)、參保居民、社會(huì)團(tuán)體、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、服務(wù)、運(yùn)行的監(jiān)督。建立醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組織和專家咨詢組織，完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)范。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè)。建立健全管理制度，完善運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)。

基金管理

要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。試點(diǎn)城市要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確保基金安全。

服務(wù)管理

對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體辦法由試點(diǎn)城市勞動(dòng)保障部門會(huì)同發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生等部門制定。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力等因素，合理確定醫(yī)療服務(wù)的范圍。通過訂立和履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，規(guī)范對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理，明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要簡化審批手續(xù)，方便居民參保和報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用；明確醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，按規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)結(jié)算。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的管理，探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。積極推行醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付等結(jié)算方式，探索協(xié)議確定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的辦法。

充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織等的作用

整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能，加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍；對(duì)參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，要適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例。相關(guān)改革 繼續(xù)完善各項(xiàng)醫(yī)療保障制度

進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；大力推進(jìn)進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)解決大病統(tǒng)籌問題；繼續(xù)著力解決國有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員的醫(yī)療保障問題；鼓勵(lì)勞動(dòng)年齡內(nèi)有勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；進(jìn)一步規(guī)范現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付政策，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。加快實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。進(jìn)一步完善城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。完善多層次醫(yī)療保障體系，搞好各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的銜接。

協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和藥品生產(chǎn)流通體制改革

根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金、提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用等方面的作用。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，健全醫(yī)療服務(wù)體系。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品市場的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的作用，有條件的地區(qū)可探索實(shí)行參保居民分級(jí)醫(yī)療的辦法。

加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

1、建立國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議制度。在國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議（以下簡稱部際聯(lián)席會(huì)議）負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)試點(diǎn)工作，研究制定相關(guān)政策并督促檢查政策的落實(shí)情況，總結(jié)評(píng)估試點(diǎn)工作，協(xié)調(diào)解決試點(diǎn)工作中出現(xiàn)的問題，并就重大問題向國務(wù)院提出報(bào)告和建議。

2、選擇確定試點(diǎn)城市。省級(jí)人民政府可根據(jù)本地條件選擇2至3個(gè)試點(diǎn)城市，報(bào)部際聯(lián)席會(huì)議審定。試點(diǎn)城市的試點(diǎn)實(shí)施方案報(bào)部際聯(lián)席會(huì)議辦公室備案，由省(區(qū)、市)人民政府批準(zhǔn)實(shí)施。

3、制定配套政策和措施。勞動(dòng)保障部門要會(huì)同發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、教育、藥品監(jiān)督和中醫(yī)藥管理等有關(guān)部門制定相關(guān)配套政策和措施。各部門要根據(jù)各自的職責(zé)，協(xié)同配合，加快推進(jìn)各項(xiàng)配套改革。動(dòng)員社會(huì)各方面力量，為推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革創(chuàng)造良好的環(huán)境、提供有力的支持，確保試點(diǎn)工作的順利進(jìn)行。

4、精心組織實(shí)施。地方各級(jí)人民政府要充分認(rèn)識(shí)試點(diǎn)工作的重大意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。省級(jí)人民政府要根據(jù)本指導(dǎo)意見規(guī)定的試點(diǎn)目標(biāo)和任務(wù)、基本政策和工作步驟，統(tǒng)籌規(guī)劃，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)本行政區(qū)域的試點(diǎn)工作。試點(diǎn)城市要在充分調(diào)研、周密測算、多方論證的基礎(chǔ)上，制訂試點(diǎn)實(shí)施方案并精心組織實(shí)施。已經(jīng)先行開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的城市，要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善制度，進(jìn)一步探索更加符合實(shí)際的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的體制和機(jī)制。

5、做好輿論宣傳工作。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度直接關(guān)系廣大群眾的切身利益，是一項(xiàng)重大的民生工程，政策性很強(qiáng)。各地要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)工作重要意義、基本原則和方針政策的宣傳，加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)中好的做法和經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)推廣，使這項(xiàng)惠民政策深入人心，真正得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，使試點(diǎn)工作成為廣大群眾積極參與的實(shí)踐。

與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別

1、你所說的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是兩種不同的醫(yī)療保險(xiǎn)形式。

2、各自具有不同的針對(duì)性和受眾范圍,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是針對(duì)與單位建立了勞動(dòng)關(guān)系的城鎮(zhèn)職工,醫(yī)保以由單位和個(gè)人共同繳納醫(yī)保費(fèi)用,單位繳大頭,個(gè)人繳小頭;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是國家就城鎮(zhèn)無業(yè)人員,城鎮(zhèn)低收入家庭,建立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

3、職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)是職工本人的工資,每月扣繳(一般每月一兩百元),居民醫(yī)保的基數(shù)是城鎮(zhèn)最低生活保障,一年繳一次(一般地區(qū)一年一百多塊錢),二者在繳費(fèi)基數(shù)上相差很大。

4、在保障范圍上,相差以很大,職工醫(yī)保每年返所繳保險(xiǎn)費(fèi)的30左右到個(gè)人賬戶可以作為門診費(fèi)用,由職工個(gè)人自行支配,住院按社保醫(yī)療范圍報(bào)銷費(fèi)用;而居民醫(yī)保只報(bào)銷在二級(jí)以上醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)的50%-70%,門診費(fèi)不報(bào)銷。

5、在時(shí)效上，職工社保醫(yī)保為按月繳費(fèi)，繳夠20年后可不再繳，之后可一直享受醫(yī)保待遇，包括門診和住院，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，繳一年享受一年，不繳費(fèi)不享受。

天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定最新 天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例篇四

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)指南

發(fā)布時(shí)間：2011-08-30 來源：社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心

一、參保居民如何參保繳費(fèi)？

（1）學(xué)校學(xué)生：每年9月份由學(xué)校統(tǒng)一組織參保，按學(xué)制收繳醫(yī)保費(fèi)，然后到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費(fèi)并享受醫(yī)療待遇。

（2）其他居民：每年的11、12月份持醫(yī)保卡或身份證（戶口簿）到城區(qū)建行營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)繳納下一醫(yī)保費(fèi)（新參保居民需持身份證、戶口簿先到戶籍所屬街辦勞保所辦理參保登記手續(xù)），次年1月起享受醫(yī)療待遇。

二、參保居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

（1）未成年城鎮(zhèn)居民：個(gè)人繳納20元；屬低保對(duì)象或重度殘疾人的，個(gè)人繳納10元；

（2）一般城鎮(zhèn)居民：個(gè)人繳納200元；屬低保對(duì)象或重度殘疾人的，個(gè)人繳納20元；

（3）老年城鎮(zhèn)居民：個(gè)人繳納140元；屬低保對(duì)象或重度殘疾人的，個(gè)人繳納20元。

隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷發(fā)展，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)有所調(diào)整。

三、參保人員因病住院享受什么醫(yī)療待遇？

參保人員因病住院應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及一、二、三級(jí)醫(yī)院發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、200元、400元、700 元；起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額部分，支付比例分別為85%、75％、65％、55％。

四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病病種有哪些，享受什么醫(yī)療待遇？

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病病種有13種：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異、慢性再生障礙性貧血治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動(dòng)性肺結(jié)核、多發(fā)性肌炎、結(jié)核性胸膜炎、乙肝、ⅰ型糖尿病、癲癇、風(fēng)濕熱、支氣管哮喘。其中，乙肝、ⅰ型糖尿病、癲癇、風(fēng)濕熱、支氣管哮喘5個(gè)病種只限未成年人及學(xué)生。

門診大病醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額部分，支付比例為50%。在一個(gè)醫(yī)療，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動(dòng)性肺結(jié)核、多發(fā)性肌炎、結(jié)核性胸膜炎、乙肝、ⅰ型糖尿病、癲癇、風(fēng)濕熱、支氣管哮喘這9種門診大病醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付額均為3000元。

五、學(xué)生及未成年人因意外傷害發(fā)生的門診治療享受什么醫(yī)療待遇？意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷？

學(xué)生及未成年人因意外傷害事故發(fā)生的無責(zé)任人的門急診醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，最高支付限額2000元。

參保人員中未成年人因意外傷害事故發(fā)生的無責(zé)任人的門診急診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付。治療終結(jié)后由本人或家長、老師攜帶患者門診病歷、檢查化驗(yàn)單、費(fèi)用明細(xì)、收費(fèi)單據(jù)等材料報(bào)市社保中心報(bào)銷。

六、城鎮(zhèn)居民生育享受什么醫(yī)療待遇？費(fèi)用如何結(jié)算？

城鎮(zhèn)居民參保人員住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行定額報(bào)銷，定額標(biāo)準(zhǔn)為：剖宮產(chǎn)1500元；非剖宮產(chǎn)800元。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按定額標(biāo)準(zhǔn)的70%予以結(jié)算。

生產(chǎn)時(shí)須持本人身份證、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡、準(zhǔn)生證辦理住院手續(xù)，醫(yī)院對(duì)人、證、卡進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)無誤后，辦理聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)手續(xù)，并收取部分押金，醫(yī)療終結(jié)后，參保居民與醫(yī)院只結(jié)算應(yīng)由個(gè)人自負(fù)部分，其余費(fèi)用由醫(yī)院定期與市社保中心結(jié)算。

七、城鎮(zhèn)居民一個(gè)醫(yī)療內(nèi)最高報(bào)銷限額是多少？

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付18萬元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付6萬元，超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的部分納入大病補(bǔ)助范圍，由居民大病補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)給予80%的補(bǔ)助，最高補(bǔ)助限額為12萬元。

八、參保人員如何辦理就醫(yī)結(jié)算手續(xù)？

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院和門診大病就醫(yī)手續(xù)時(shí)，應(yīng)持本人身份證（其中未成年城鎮(zhèn)居民可持戶口簿）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡、門診大病醫(yī)療證，辦理聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)手續(xù)。醫(yī)療終結(jié)后，參保人員與醫(yī)院只結(jié)算應(yīng)由個(gè)人自負(fù)部分。因個(gè)人原因未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

九、參保人員因病情需要轉(zhuǎn)院治療的如何辦理？

（一）市內(nèi)轉(zhuǎn)院。因就診醫(yī)院條件所限，需市內(nèi)轉(zhuǎn)院的，由首診定點(diǎn)醫(yī)院主治醫(yī)師填寫《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)轉(zhuǎn)院審批表》（一式三聯(lián)），科主任審查簽字，經(jīng)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核同意，及時(shí)辦理出院結(jié)算手續(xù)，并報(bào)市社保中心備案，然后到轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)手續(xù)。

（二）市外轉(zhuǎn)院。因病情需轉(zhuǎn)往外地治療的，必須由當(dāng)?shù)厝?jí)醫(yī)院填寫《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)院審批表》（附專家會(huì)診意

見、住院病歷），由院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核登記，經(jīng)主管院長審查簽字，報(bào)市社保中心備案；病情危急的，可由就診醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，先行轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起2個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，治療終結(jié)后由患者或家屬攜帶醫(yī)保卡、身份證、轉(zhuǎn)院審批表，住院病歷復(fù)印件（加蓋病歷專用章），費(fèi)用匯總明細(xì)清單、發(fā)票、報(bào)市社保中心辦理報(bào)銷手續(xù)。未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

十、參保居民因故異地住院費(fèi)用如何報(bào)銷？

參保居民因急癥、探親在異地住院的，必須在兩個(gè)工作日內(nèi)通過電話向市社保中心備案（0536-8102873），發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人墊付，治療終結(jié)后由患者或家屬攜帶醫(yī)保卡、身份證、急癥（探親）證明，住院病歷復(fù)印件（加蓋病歷專用章），費(fèi)用匯總明細(xì)清單、發(fā)票、報(bào)市社保中心辦理報(bào)銷手續(xù)。

十一、城鎮(zhèn)居民門診大病申報(bào)、就醫(yī)流程

（一）申報(bào)。參保居民患惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動(dòng)性肺結(jié)核、多發(fā)性肌炎、結(jié)核性胸膜炎，以及未成年參保人員患乙肝、ⅰ型糖尿病、癲癇、風(fēng)濕熱及支氣管哮喘申請門診大病醫(yī)療的，填報(bào)《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民門診大病申請表》（一式三份），攜帶加蓋醫(yī)院公章的住院病歷復(fù)印件、兩年以上的門診病歷及相關(guān)檢查化驗(yàn)單原件、一張1寸彩色照片等材料，向區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，由區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月5日前匯總報(bào)市社保中心。學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一組織向市社保中心申報(bào)，收到申

請材料后20個(gè)工作日內(nèi)組織認(rèn)定。對(duì)申報(bào)ⅰ型糖尿病、乙肝的，于每年的5月底、11月底統(tǒng)一組織體檢。經(jīng)認(rèn)定符合條件的，發(fā)給《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療證》，享受相關(guān)門診醫(yī)療待遇。

（二）就醫(yī)。本人到選定的門診大病定點(diǎn)醫(yī)院掛號(hào)處掛號(hào)，持《門診大病醫(yī)療證》、本人身份證(或戶口簿)、居民醫(yī)保卡到醫(yī)院領(lǐng)取本人特殊慢性病專用病歷袋（內(nèi)有專用病歷及專用處方），《門診大病醫(yī)療證》暫由醫(yī)院醫(yī)保辦保存。參保居民持病歷袋到相關(guān)科室就診，憑專用處方在劃價(jià)處劃價(jià)，劃價(jià)完畢后到慢性病費(fèi)用結(jié)算處結(jié)算（注：醫(yī)院只收取個(gè)人自負(fù)部分，剩余部分由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算），到藥房取藥，將專用病歷、專用處方及有關(guān)檢查、治療材料裝入專用病歷袋交回醫(yī)院，同時(shí)領(lǐng)回《門診大病醫(yī)療證》。

天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定最新 天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例篇五

天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定

2007-11-14 20:09:01

天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定

第一章 總則

第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立健全社會(huì)醫(yī)療保障體系，促進(jìn)社會(huì)和諧，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號(hào)），結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于本市非農(nóng)業(yè)戶籍的學(xué)生、兒童和其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)成年居民（以下統(tǒng)稱城鎮(zhèn)居民）。

第三條 建立和實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)當(dāng)遵循下列基本原則：

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)，從低水平起步，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；

（二）堅(jiān)持自愿原則，充分尊重群眾意愿；

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助；

（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和支付。

第四條 勞動(dòng)保障行政部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶的管理、財(cái)政補(bǔ)助資金的預(yù)算管理及基金運(yùn)行的監(jiān)管。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制定并落實(shí)城鎮(zhèn)居民就醫(yī)管理服務(wù)的政策措施，參與兒童病種的確定、診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄及醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄等政策的制定。公安部門負(fù)責(zé)參保人員戶籍認(rèn)定。民政部門負(fù)責(zé)低保等人員身份認(rèn)定。殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)重度殘疾人員身份認(rèn)定。教育、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管等部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本規(guī)定負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦工作。

第二章 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)籌，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，統(tǒng)一管理，單獨(dú)核算。

第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

（一）城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）政府補(bǔ)助資金；

（三）社會(huì)捐助資金；

（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入；

（五）其他收入。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金免征稅費(fèi)。

第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的預(yù)算、決算由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)編制，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門同意和市財(cái)政部門審核，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第八條 勞動(dòng)保障行政部門和財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)依照各自職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)依法對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)監(jiān)督。

第三章 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集和補(bǔ)助

第九條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，財(cái)政預(yù)算資金和相關(guān)公共資金同時(shí)給予補(bǔ)助，對(duì)于符合規(guī)定的困難人員提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

第十條 學(xué)生、兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，個(gè)人繳納60元，政府補(bǔ)助40元。

重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭的學(xué)生、兒童，個(gè)人不繳費(fèi)，政府補(bǔ)助100元。

第十一條 非從業(yè)城鎮(zhèn)成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年560元，并按照下列標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)和補(bǔ)助：

（一）重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人不繳費(fèi)，政府補(bǔ)助560元；

（二）70周歲以上的老年人，個(gè)人繳納120元，政府補(bǔ)助440元；

（三）其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，個(gè)人繳納330元，政府補(bǔ)助230元。

第十二條 除學(xué)生、兒童以外的其他參保城鎮(zhèn)居民的補(bǔ)助資金，分別由市和區(qū)縣政府各承擔(dān)二分之一。城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)補(bǔ)助資金管理辦法另行制定。

第十三條 屬于用人單位職工供養(yǎng)直系親屬的城鎮(zhèn)居民，其個(gè)人繳費(fèi)部分，職工所在單位有條件的，可給予適當(dāng)補(bǔ)助，并按照國家規(guī)定享受稅收鼓勵(lì)政策。

第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)以及待遇標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)居民收入水平和醫(yī)療服務(wù)水平的變化情況作相應(yīng)調(diào)整，調(diào)整工作由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政等有關(guān)部門提出意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四章 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收管理

第十五條 市和區(qū)縣人民政府建立城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作責(zé)任制。各區(qū)縣人民政府應(yīng)當(dāng)完善工作措施，組織實(shí)施本區(qū)縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第十六條 各區(qū)縣的街鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)中心及其社區(qū)勞動(dòng)保障工作站負(fù)責(zé)組織參保資源調(diào)查、參保資格審核、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定和參保登記工作；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金征收、待遇審核支付等經(jīng)辦工作。

第十七條 城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)以家庭為單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員應(yīng)當(dāng)持戶口簿、居民身份證、學(xué)生證等有效證件，到街鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)中心及其社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理參保資格認(rèn)定、登記繳費(fèi)等手續(xù)。

新生兒及未成年人由其法定監(jiān)護(hù)人按照上述程序?yàn)槠滢k理參保繳費(fèi)手續(xù)。

第十八條 參保的城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)于每年10月至12月一次性繳納下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。享受政府全額補(bǔ)助即不繳費(fèi)的個(gè)人，應(yīng)當(dāng)于每年10月至12月辦理下一年度參加醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)達(dá)到一定年限、未報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用的，可享受優(yōu)惠政策。具體辦法另行制定。

第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳，使用社會(huì)保險(xiǎn)專用收據(jù)。

第五章 待遇標(biāo)準(zhǔn)

第二十條 城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄（以下統(tǒng)稱報(bào)銷范圍）的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍以及補(bǔ)充增加的兒童用藥、兒科診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄執(zhí)行。

第二十一條 在一個(gè)年度內(nèi)，學(xué)生、兒童發(fā)生的18萬元以下的住院醫(yī)療費(fèi)，其他城鎮(zhèn)居民發(fā)生的10萬元以下的住院醫(yī)療費(fèi)，按照下列標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：

（一）在三級(jí)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為50％；

（二）在二級(jí)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為55％；

（三）在一級(jí)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例為60％。

學(xué)生、兒童住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例在上述各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)；70周歲以上老年人住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例，在上述二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)。

城鎮(zhèn)居民在一個(gè)年度內(nèi)住院治療2次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。

第二十二條 城鎮(zhèn)居民住院治療所需目錄內(nèi)藥品可以在定點(diǎn)零售藥店按照有關(guān)規(guī)定直接購買，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

第二十三條 符合本市規(guī)定的醫(yī)療救助條件的參保人員，可在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，向民政部門申請醫(yī)療救助。

第二十四條 參保人員患有特殊病在門診就醫(yī)和按照規(guī)定設(shè)立的家庭病床，享受本規(guī)定確定的住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇。特殊病的管理辦法另行制定。

第二十五條 參保人員發(fā)生的下列費(fèi)用，不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）普通門診醫(yī)療費(fèi)用；

（二）在非定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用；

（三）不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄支付范圍內(nèi)的費(fèi)用；

（四）因無證駕駛或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無效牌證車輛、酒后駕駛肇事而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和打架斗毆、吸食或注射毒品以及犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）自殺、自殘所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）在境外和國外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）因醫(yī)療事故和其他責(zé)任事故造成傷害和后遺癥的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）國家和本市規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。

第二十六條 本規(guī)定實(shí)施后遷入本市的非農(nóng)業(yè)戶籍居民，應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定的條件，方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十七條 參保學(xué)生在結(jié)算年度內(nèi)畢業(yè)，就業(yè)后應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十八條 參保人員死亡、遷出本市的，其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不做退費(fèi)處理。

第六章 管理服務(wù)

第二十九條 參保人員在已經(jīng)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理的有關(guān)規(guī)定辦理。

參保人員在尚未實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，出院后，憑定點(diǎn)醫(yī)院的出院證明、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票和全部費(fèi)用清單，到街鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)中心及其社區(qū)勞動(dòng)保障工作站登記，歸集報(bào)銷資料，統(tǒng)一交社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)結(jié)算完畢，并按規(guī)定支付報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦工作中應(yīng)當(dāng)尊重和維護(hù)參保患者的疾病隱私權(quán)。

第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)零售藥店管理，具體管理辦法比照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店管理規(guī)定執(zhí)行。

定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)尊重參保人員的知情權(quán)，在使用和提供自費(fèi)的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先征得患者同意，并應(yīng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，方便患者了解費(fèi)用情況。

第三十一條 參保人員住院時(shí)，應(yīng)持市勞動(dòng)保障行政部門制定的社會(huì)保障卡和相關(guān)證件，到本市定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。社會(huì)保障卡和相關(guān)證件的管理辦法另行制定。

第三十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，并按規(guī)定實(shí)行科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。簽訂的服務(wù)協(xié)議和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法應(yīng)向勞動(dòng)保障行政部門和財(cái)政部門備案，接受監(jiān)督。

第三十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店因履行、變更服務(wù)協(xié)議發(fā)生爭議的，由醫(yī)療保險(xiǎn)爭議處理機(jī)構(gòu)調(diào)解處理。醫(yī)療保險(xiǎn)爭議處理機(jī)構(gòu)由市勞動(dòng)保障行政部門、財(cái)政部門、衛(wèi)生行政部門、食品藥品監(jiān)管部門的代表和有關(guān)專家組成。辦事機(jī)構(gòu)設(shè)在市勞動(dòng)保障行政部門。

第三十四條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)誠信制度。參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守市勞動(dòng)保障行政部門制定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)誠信建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行為，履行醫(yī)療保險(xiǎn)誠信義務(wù)。

第七章 監(jiān)督

第三十五條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不得有下列行為：

（一）將本人身份證明及醫(yī)療保險(xiǎn)憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)；

（二）冒用他人身份證明或社會(huì)保障卡就醫(yī)；

（三）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)；

（四）偽造、變造有關(guān)證明材料參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（五）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)零售藥店不得有下列行為：

（一）允許或誘導(dǎo)非參保人員以參保人員名義就醫(yī)；

（二）允許使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付應(yīng)當(dāng)由參保人員自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）通過偽造、變造的手段將保健品、化妝品及其他用品納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍；

（四）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料；

（五）向參保人提供不必要的醫(yī)療服務(wù)和過度醫(yī)療服務(wù)；

（六）轉(zhuǎn)借pos機(jī)（服務(wù)終端）給非定點(diǎn)單位使用；

（七）倒賣基本醫(yī)療保險(xiǎn)票據(jù)；

（八）不執(zhí)行物價(jià)部門定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；

（九）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第三十七條 勞動(dòng)保障行政部門或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員違反規(guī)定為參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店謀取私利，造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，按照有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定依法追究其行政、經(jīng)濟(jì)和刑事責(zé)任。

第三十八條 參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店對(duì)勞動(dòng)保障行政部門的處理決定不服的，可依法向其上級(jí)機(jī)關(guān)申請行政復(fù)議或直接提起行政訴訟；對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦行為不服的，可以向其上級(jí)勞動(dòng)保障行政部門投訴。

第八章 附則

第三十九條 市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)本規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則和有關(guān)實(shí)施辦法。

第四十條 本規(guī)定自2008年1月1日起施行。